許宏彬：我們剛才的討論，其實就是要把醫學教育的多元性再打開來，包括入學的多元性，學習管道的多元性，跟未來執業、開業的多元性。現有體制內的醫學教育改革，不管是醫學人文、社區醫學，或偏鄉公費生制度等，以尚儒的角度來說，似乎都沒有比想辦法讓醫師一直待在現場來得有用。
余尚儒：對。比如說社區醫學就是強調要在社區學習，但其實學生們在都蘭現場的時間每天就那8個小時，他們主要住在台東市區。有趣的是，有熱情想來都蘭診所學習的人很多，有些不見得是醫護人員，是來這邊當志工，但住一個晚上之後就不敢住了。說會害怕，為什麼這裡的門都不用鎖？為什麼這裡晚上都沒有人的聲音？所以不只是醫療而已，偏鄉專業人員進駐時要考慮的事情還有很多，除了金錢、合約，或專業以外，還有很多日常生活及人生規劃等都必須一起思考。
我覺得唯一解決方式，就是讓他們能把這件事當成自己的事業來做。開業就是這樣一種「商業模式」，當他把偏鄉醫療當作自己的事業時，這些都不是問題，會自己想辦法解決。如果把它當作差事來做的話，那就是時間到了，做完就走了。事業相對於差事，我覺得這是思考偏鄉醫療能否永續的重點。
我也會跟來學習的醫師說，這邊的背包客棧一個晚上600塊而已，你們可以住下來，且我們診所也有宿舍。有一些醫師不是透過正式醫學教育管道，是自己安排時間來學習的，通常他們參與度就會很高，可能會選擇直接住在這裡，住一個月或更久。因為她他想要把自己的事業做好，所以會積極學習。
許宏彬：這就是我們對談一開始提到的多元學習路徑啊。歷史中許多醫師都是開業之後，想再提升自己的能力，再自己規劃進修的管道。
台灣能不能彈性開立死亡證明？
余尚儒：在其他國家，偏鄉醫療不足的另一種解方是，醫生不做就開放給別人做。通常會開放給護理師，讓她他們升級，變成專科護理師（Nurse Practitioner，NP）。在美國還有護理實務博士（doctor of nurse practitioner，DNP），是可以自己開業的。所以說，當社會現實已經很嚴峻時，醫界也是得被迫調整。像日本現在已經是多死社會，每天每個地方都有老人去世，要由誰來寫死亡證明？如果比照現行法規規定，一定要醫師診察過的病人才可以寫死亡證明的話，沒有醫師的偏鄉怎麼辦？
許宏彬：死亡證明這件事，如果放在歷史脈絡來看，一開始也沒有這種規定。這樣的規定其實與現代政權希望能確切掌握整體人口生老病死的生命統計有關，再結合醫師渴望專業化的進程，才出現必須由醫師開立死亡證明的規定。就像尚儒說的，面臨社會巨變，國家在政策上必須做出應對時，那專業能不能適當應對？或是說，醫界慢慢會察覺，如果自己不做，別人就會來做，自己原有的市場就會消失？
余尚儒：對，從歷史上來看國家、社會與醫療的關係，我覺得很有收穫。從歷史上看到的事情，好像接下來也會發生，或有些已在發生。像日本對於死亡證明的要求跟台灣有一個很大的不同，就是日本不期待醫師一定要在病人臨終後馬上去看，或一定要親自去看。只要病人在死前24小時之內由醫師看過，這位醫師就可以寫死亡證明。比如說，中午我去看過，晚上病人過世了，只要告訴我時間，我就可以寫，不用再去。病人也許住在某小島上，一天只有兩班船。早上醫師坐船來看過，發現這個病人即將臨終。但問題是，病人晚上往生時，可能下午船班已過，且醫師可能是一週只來一天派遣來支援偏鄉醫療的人力，已經回去城市的醫院了。在這種情況之下，日本的醫師就可以幫病人寫死亡證明。但台灣規定醫師要親自去確認病人的死亡，才可開死亡證明。我覺得日本的作法是聰明也務實的。
許宏彬：如果我們偏鄉醫師不足的狀況持續惡化，或許連這種彈性24小時內看診即可開立死亡證明的方法也做不到，就會變成48小時，甚至數天。到時候，其他醫療專業人員就必須進來補位了。
余尚儒：對，因為我們社會也沒辦法承受那麼久的拖延。
日本醫院和診所間的互惠共生
許宏彬：原來從開業醫的角度來看，有這麼現實的考量，光是如何開立死亡證明就是涉及醫療人力配置的大學問。所以，從臨床開業的務實面來思考醫學教育該怎麼發展，或許比在現行單一管道的醫學教育制度裡，去塞給醫學生很多的道德理想跟哲學思考來得更有用？
余尚儒：因為現在大部分，七成以上的醫師是受雇於醫院，醫學教育很重視醫院的需求及醫院評鑑的要求，能符合這些要求的學生才有辦法在醫院生存，或繼續往上爬。但對選擇醫院以外的，另外一條路的開業醫師來說，需要另一種教育訓練。
有一個台灣很有名的開業醫師曾告訴我，他都跟醫院醫師說，我們開業醫師要爭取什麼的時候，比如說診所與醫院之間的互動規範等等，你們醫院醫師要支持我，因為今天的我可能就是明天的你，你怎麼知道你哪一天不會想要離開醫院，或是被醫院踢出去？
日本開業醫師的權力跟勢力是比醫院醫師還要大的，所以講話的份量跟我們不一樣。他們會說，今天我們開業醫師支持哪家醫院，哪家醫院就可以活；我們不支持哪家，它就會倒。因為好像病人在診所看病的診察費比在醫院的診察費還要高，跟我們台灣是相反的。在日本的制度下，病人如果在醫院留太久的話，對醫院來說是負面的，所以醫院要想盡辦法把病人轉出去。但如果沒有開業醫師願意接的話，病人就轉不出去，醫院會很麻煩。
我去日本交流時，覺得很奇怪，為什麼醫院一直把病人推出來給開業醫師？開業醫師就跟我說：「因為醫院把病人推出來沒關係，我們會把別的病人送回去」所以，日本醫院與當地開業醫師之間的關係是雙向支持的，不僅對醫院及診所來說翻桌率很高，也有較完整的分級醫療。換句話說，不受開業醫歡迎的醫院是很難生存的，因為它的病人轉不出去，新的病人也進不來。
醫療也可以是政治
許宏彬：這邊引出另一個值得討論的議題，為什麼台灣開業醫師的力量那麼小？與日本不同，台灣的各種制度設計似乎都傾向讓醫師留在醫院，而不是選擇開業，所以無法落實真正的分級醫療？
我的研究也關注像大日本醫學會這種非常有政治力量的團體，以及戰後的台灣省醫師公會，他們有強大的政治動員力，會去遊說《醫師法》修法，去捍衛醫師的醫權及醫療市場。表面上看來開業醫師的政治力量並沒有消失，醫師公會每年都有代表在國會，也都參與相關醫政的運作，但開業醫的地位跟力量似乎無法與醫院及醫學中心相比。
余尚儒：我自己的觀察還是在於醫療市場化的程度不同，或是說市場管理主義介入的程度不同。日本很少出現像台灣這種2千、3千床的大型醫院，不像我們有大型財團醫院甚至連鎖醫院。我覺得醫療市場化的程度韓國跟台灣都比日本高。韓國的醫院聽說更大間，像三星那種大財團旗下的大醫院很多，床數更多。日本醫療市場化發展沒有這麼蓬勃，即使是同一個大型醫療法人下的醫院，可能也是由很多小醫院組成，不是幾個大型醫院的模式。
現在日本醫師會的主要成員是診所跟中小型醫院院長。反而像是東京大學、九州大學等附屬醫院的醫師，其主要角色是研究，所以透過醫師會來進行政治參與的動機也較低。地方上的診所與中小型醫院院長需要經營自己的事業，就必須要介入政治，特別是醫療相關法規的制訂。這種開業醫的政治動員力也成為日本在宅醫療發展的一種論述。也就是說，以前開業醫都會提著往診包去往診，醫病關係深厚，病人跟病人家屬自然都會支持開業醫，所以開業醫的往診包裡面就有5千票、1萬票。開業醫可以自己出來選，或是支持特定候選人作為政治上的代理人，這部分我覺得台灣也是。
許宏彬：是啊，早期台灣開業醫自己參選，或是做人樁腳（台語）的很多。像是之前提到的吳新榮就曾自己參選地方民意代表，也幫吳三連競選全國民意代表，這些都很常見。所以，戰後初期台灣省議會、地方議會裡有很多醫師出身的民意代表。但不管從那個角度來看，目前台灣開業醫的發言權，包括各地醫師公會在醫政事務的參與，好像都持續削弱中。
余尚儒：是不是把醫療當成自己的事業，關鍵還是在這裡。把醫療當成自己事業時，如開業醫一般，那麼醫師參與公會，或者是廣義的參與公共事務的需求與意願會比較高。反過來說，如果是大型醫院的受僱醫師，醫療只是份領薪水的工作，參與的需求與意願就較低。她他們可能就轉向參與另外一種工會，勞工的工會。
從實際互動中學習
許宏彬：最後，回到目前台灣體制內的醫學教育，你覺得還有什麼可以做的？
余尚儒：以制式醫學教育來說，情境的學習機會比較少。
許宏彬：是指像客觀結構式臨床技能測驗（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）之類的嗎？
余尚儒：不是，應該說實境的學習，實際到現場的學習較少。剛剛我們討論到的學徒制，就是一種很重視實境的學習，學徒跟著師傅去現場作業。
許宏彬：其實謝博生前院長在正式推動PGY制度之前，從1998年開始，他先在台大試行一種二階段學程，就有一點這種學徒制的味道。他會在台大醫學系大五、大六的學生中挑選一些同學，送他們去跟著地方開業醫師。其中有一位是台南韓內兒科診所的韓良誠醫師，他在13年間收了155個這樣的學生。韓醫師說，那些學生大概每個人來一個月，就是坐在他旁邊，跟著他例行的看診。
余尚儒：對，這就是一種默會學習。現在比較大的問題是，有的學生連坐在旁邊都不想。我們跟日本在宅醫師學習時，就跟在他們旁邊，基本上沒有什麼特別的課程。反而我們會去參加他們幫其他的職類、幫其他專業上課的課程。我們就是坐在旁邊聽，跟他們去往診，默會在宅醫療是什麼。我覺得這種默會學習至少要兩個禮拜才能進入狀況。很多自己規劃來我們這裡實習的都是待一個月。我們也收過三位有強烈學習動機的住院醫師，他們就至少待半年。到了第三個月時，他們就能夠替代某一部分的工作；超過半年後，大概所有的業務他們都可以順利接手。
許宏彬：所以實境的現場教學最重要。我前幾天也遇到一個年輕醫師，很直白的說，那種現場感才是真正強烈、震撼的；那些上課啊，演講啊，都沒有用。
余尚儒：最近我跟五十嵐祐紀子在討論，為了提升在宅醫療教育的現場感，我們可以來辦在宅醫療鐵人三項。
許宏彬：那是什麼？
余尚儒：因為都蘭診所常常有媒體來訪問，有一批病人跟家屬已經歷非常多訪問的洗禮。這有點像樂生療養院的情況。我們剛去樂生的時候，院民其實不太會表達。可是他們不斷地被訪問後，表達能力就一直上升，變成專業受訪者。有一次我在電視上看到院民的訪問，想說：「欸，這是我認識的那個阿伯嗎？怎麼突然變得那麼會講話？這麼會講故事？」
在醫學教育場域中，我們很重視學生能力的培養，可是我覺得有些病人跟家屬也有參與醫學教育的能力啦。結合剛剛我們提到日本和田醫師的想法，到現場時不要帶翻譯，聽不懂也沒有關係的想法。我覺得這樣很好，我們就找聽不懂台語跟國語的病人來當老師。來參與的，不管是醫學生、醫師、老師、不同的醫療職類（護理師、物理治療師等），或非醫療專業人員（如行政職務、社區社工）都沒關係，重點是你有沒有能力跟長輩互動，讓長輩願意信賴你，才會接受你的服務。之後，我們再給這些真實的病人或病家老師一些打分數的條件，讓她他們來打分數，再一起討論。
宏彬：要先設計一個工作坊，讓醫師、病人、病家先聚在一起設計一些問題嗎？
尚儒：甚至老師本身也許是失智症患者。所以對他來說，互動的感覺最重要。我們有一些病人，每次我們去他都不記得你的名字，但他知道你是醫師，你要來幫他做什麼。這種與病人互動的實際學習，比讀很多論文來得重要，在宅醫療重視的是這種互動能力。所以我們想要把它設計成一個類似鐵人三項的比賽，讓每個參與者去病家，比方說30分鐘好了，就坐在長輩旁邊互動。學員離開之後，我們的工作人員就會出來，請長輩打分數，問長輩剛剛這個人到底是來幹嘛的？這個人到底是誰？你覺得她他好不好？希不希望他下次再來？日本在宅醫療的實踐手冊第一章就寫說，第一次家訪最重要的能力就是人家下次還願意讓你來。有一天就來在台東辦這個鐵人三項，歡迎大家一起來挑戰！
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