這是一個以照護為主題的對談平台。以位處Atolan及都蘭海灘間的都蘭診所為基地，我們邀請不同領域的好朋友一起走入照護現場，從不同角度暢談台灣的高齡、長照、醫療、教育及社區發展等迫切議題。
第一次將由都蘭診所的余尚儒醫師與成大歷史系許宏彬老師，跟大家聊聊醫學教育的古往今來、當下醫學教育面對的難題，與未來可能的出路。我們將討論醫學教育如何從自主規劃多元管道發展，到由國家專業嚴格管控的單一通道，而這個發展又如何影響醫師的養成與職涯發展。
行醫管道多元的曾經
許宏彬：很高興這次有機會跟尚儒一起聊聊醫學教育發展。我第一次來都蘭診所好像是2019年？那時候是跟都蘭診所的同仁跟志工們分享以前台灣醫師往診的故事。最近幾次來診所，我常看到年輕的醫護朋友來這邊接受在宅醫療的訓練，顯然這裡已經是個培育未來醫者的重要教育場所。
如果要說以往跟現今醫學教育之間最大的不同之處，我覺得是多元的消失。第一個大不同在於，現在的醫學教育是單一入口、單一出口：先通過競爭激烈的入學門檻、再接受高度標準化的教育訓練，最後完成由國家背書的考核認證（也就是國家考試）後，方能成為醫師並開始執業。我們現在都習慣這套制度了，認為合格的醫師都必須讀完大學醫學系並通過國考，否則就是密醫。但這其實是非常近代才出現的情況。
在西方醫學教育的發展過程中，雖然從中世紀起就有大學層級的醫學教育，但所培育出來的醫師非常少。在20世紀之前的醫學教育中，大學教育只是整體的一部分，甚至是相當小的一部分；換句話說，負責照護絕大多數民眾的醫者都不是大學訓練出來的，而是從各式各樣其他的管道去學習如何行醫開業。
以前的醫師都得自己去規劃自己的學習，並沒有一個制式的規定說，幾年級該念什麼、該做什麼。因此，每個人的教育訓練軌跡也都不太一樣，導致習醫的年齡層有很大的差別，有些人13、14歲就開始當學徒，有些則是開業一段時間後，到了30、40歲才選擇回大學進修。他們進入這個醫療這個行業，就跟選擇其他的行業沒有什麼不一樣，主要就是為了謀生；也在這個原則上，會因應自身的條件與需求來規劃各自的學習途徑，讓自己成為有競爭力的醫師。
要如何成為在市場上有競爭力的醫師？一個常見的方法就是跟著有經驗的開業醫當學徒。當學徒是要付學費的，有志習醫的學子必須籌措一筆錢，請醫師收自己當學徒。一般來說，學徒會住在老師那邊、跟老師家人一起生活、讀老師的藏書、幫老師備藥，得到信任之後就可以跟著他去病人家中往診，開始熟悉一些臨床的技能。這是一種高度因人而異、非常重視做中學及默會層面的師徒制教育。
到了18世紀，在西方醫院醫學興起，醫院作為大量病人與病軀集中的地方，其臨床教學價值開始受到高度重視，不少醫者完成學徒訓練後，會前往大都會的醫院自費短期進修。即便如此，受限於各種經濟或其他考量，許多人完成學徒訓練之後，也不見得馬上就去醫院受訓，而是選擇先開業。等開業一陣子之後，醫業地盤穩定了，也有了一些積蓄後，為了想要提升自己的醫術或社會地位，這些醫師才選擇再去醫院短暫進修一段時間，希望能藉此開展更好的開業遠景。
當學醫入口變窄，醫學教育成為特權階級的再現
過往醫學教育跟現今的第二個大不同，是絕大多數接受醫學教育的人都是為了要開業營生。學生接受醫學教育的主要目的就是去學習如何在地方上成為一個成功的開業醫師，自身及家長會去衡量醫學教育的投資值不值得未來回報。所以一個家境並不富裕的鄉下小孩，是絕對沒有辦法一開始就去接受昂貴的、比方說在倫敦的醫院臨床教育，或是劍橋、牛津、愛丁堡的大學醫學教育。但這個孩子可能可以跟著開業醫當學徒，學習開業必須的技能，等自己開業賺錢後，再視情況規劃後續進修的可能。
但無論如何，培育成功的開業醫師是20世紀中葉之前醫學教育的主要目的，這個目的看似單一，但由於不同時代、不同地方的不同開業醫所需的技能也不同，因此個別醫師必須自主規劃符合各自要求的學習途徑。偏鄉醫師可能需要強健的體力與不畏風雪的意志來因應頻繁的往診需求，都會地區的醫師可能需要培養高雅的禮儀談吐及象徵進步的科學知識來融入上流社會，這些都與今日醫學教育普遍希望培育具研究能力的醫師科學家非常不同。
醫學教育發展過程中，古今第三個大的不同在於國家的態度。今天台灣的醫學教育制度是國家透過立法制定的政策，所有的醫學生都要接受同一套教育體制，參加同樣的國家考試，接受同樣的PGY訓練（post-graduate year training畢業後一般醫學訓練），才能成為醫師，其他人都是「密醫」。換言之，對醫學教育的管制連結到證照制度，說穿了就是對醫療市場中「誰能執業」，誰能進場分一杯羹的管制。
但在西方醫學教育發展歷程中，國家一開始對醫療教育管制的興趣很低，幾乎是沒有管制。在中世紀沒有任何一個西方國家，歐陸也好，英國也好，或稍晚的美國也好，對管理醫療市場有興趣，自然沒有規範醫學教育的動機。任何有能力，或者宣稱自己有能力可以看病的人都可以當醫師，在這個市場上競爭，自然也就不存在所謂的「密醫」。
這背後有一個自由主義，或是後來在美國發展的民主主義的理路。也就是說，憑什麼只有念了大學的人才能當醫師？只因為你念大學就一定比我厲害？為什麼要排除我們窮人當醫師的可能？只因為我窮，必須早早開始工作賺錢，沒有餘裕去念大學，付不起昂貴的學費跟大城市的生活開銷，你就說我不能當醫師？這難道不是某種特權階級的複製？這是一個民主的做法嗎？這是一個公平的做法嗎？
所以，應該問的問題是，究竟是什麼時候，又是為什麼，國家開始覺得有需要去管理醫療市場，並進一步介入醫學教育呢？
醫學教育變成國家管制品
這個發展與國家開始思考並介入國民的健康管理，介入國民的生命治理有關，也跟18世紀起歐洲民族國家（Nation-state）、主權國家（Sovereign state）的興起有所關聯。由於國家之間處於激烈的競爭狀態，因此便出現透過管理人口（國民集體）健康來提升國力的倡議。18世紀後期德國出現了衛生警察的概念，就是將一個人從出生到死亡的方方面面都放在警察系統的管理之下運作，在這個系統之下追求國力的提升。也是在這個理路下，出現對醫療市場及醫師資格的管制要求，因為有好的醫師、有好的醫療，才能有健康的人口、強大的國力。
但就算是部分歐陸國家開始試圖管理醫學教育，也不是一下子就變成現在的單一途徑。德國那時候有很多王國，每個王國的管理方式也不太一樣。但大致來說，德國跟法國的醫學教育都分成兩階，也就是原本大學、菁英的教育還在，但是為了普及醫療，各地政權會設置第二階的醫學教育機構來培養一般地方開業醫及衛生人才。這些醫學教育機構有時會結合軍醫養成教育，因為軍醫在戰爭頻繁的19世紀非常有用。
近代醫學史中最大的變革之一是法國大革命之後的巴黎醫學。大革命之後，原有的特權結構（包括醫療體制）遭瓦解，新的醫學體制對臨床高度重視，出現了看待人體、疾病與健康的全新方式。因為大革命後歐洲頻繁的戰亂，需要大量的軍醫，外科臨床顯得非常重要，以講授為主的古典大學教育在此便顯得格格不入，醫院遂成為醫學教育最重要的場地。大量出現的非大學的或二階的醫學教育訓練機構也培育眾多可以下鄉開業的醫師。
換句話說，18世紀後期、19世紀歐陸國家開始介入管制醫學教育及醫療市場。普魯士在19世紀中葉設立第一個單一入口的醫學教育制度，所有要當醫師的人都必須進大學，接受某種程度上標準化的教育訓練機制。法國則是要等到19世紀末才出現類似的醫學教育體制。
但值得注意的是，此時英國跟美國還是不大接受這種由國家強力管制的醫學教育制度。像英國這樣一個重視商業發展、高度自由競爭的社會，對於將某種行業限定在特定人群身上的作為仍相當抗拒。而美國當時人口稀疏，大片的國土需要大量的醫師，所以各式各樣的醫學校林立，培育各式各樣的地方開業醫。英國跟美國要等到20世紀之後，慢慢的受到歐陸德、法的影響，才開始重視大學階層的醫學教育。
此處，德國醫學教育系統提供了最重要的參考模範，這個結合大學、醫院及實驗室的複合體系成為醫學教育的核心場域，強調新時代的醫師需要高等教育，包括醫院臨床教育與實驗室科學教育。1910年影響美國醫學教育深遠的Flexner Report，就是呼應了歐陸對醫學教育管制的發展，它批評美國醫學教育對於科學醫學的輕忽，導致美國醫師的水準遠遠落後於他們在歐陸的同儕，促成了美國的醫學教育的巨大變革。
整體來說，我覺得過往到現今的醫學教育可說是從多元軌跡走向單一路徑，其中有上面提到的三個重點。首先，是從自主安排的多樣教育訓練軌跡到單一的教育管道。其次，過往的醫學生絕大部分是要開業的，對於自己需要怎樣的醫學教育，以及這些醫學教育的投資是否划算，每個學生會基於各自的環境而有實務且多樣的考量。最後，是國家的強制介入，醫學教育從沒有國家管制到高度國家管制。國家開始要求所有醫師都必須有基礎科學的訓練，這個被放在醫預科階段（pre-med），然後也要有醫院臨床的訓練，那就被放在畢業後一般醫學訓練（PGY）及專科住院醫師訓練階段。
醫學教育不斷向上且向下延伸，教育年限隨之愈來愈長，教育投資也越來越高昂。所以Flexner Report出版之後雖然促成美國醫學教育改革，提升專業醫學教育水平，但這個改革卻也將社經地位不好的人排除在外，因為醫學教育變得太昂貴了。從專業角度來看，醫學教育的水平的確越來越高，但從社會公平或平等參與的角度來看卻不見得更好。
公共衛生觀念強勢介入
余尚儒：太精彩了，謝謝宏彬的分享。我是2000年才進大學醫學系學習。如果沒有聽到剛剛這整個西方醫學教育的發展脈絡，其實我們不容易去看到原來自己學習的過程，已經服膺在這樣的思維之下。
這個邏輯可能是從明治維新之後的日本，也就是東亞第一個接觸西方醫學教育的國家而來的。日本接觸西方醫學一開始講的是「蘭學」，跟荷蘭人學習，明治維新後又跟德國人學習。從我參與樂生療養院保存運動的自身經驗，也隱約看到剛剛宏彬提到的「衛生警察」，雖然衛生警察在我們日常生活中已經消失，即便是這次的新冠疫情，基本上也看不到衛生警察的出現。
「衛生警察」代表某種強勢的公共衛生介入，就像是早期日本殖民政府針對台灣漢生病友（痲瘋病），用公權力把這些人強制抓上火車，車上還貼標籤，再送進療養院隔離的作為。這樣的事情，在我們現在生活裡已經不會發生。我會接觸到這樣的資訊，是因為我有機會去參與樂生保存運動。那時候，我訪問了一些當事人，告訴我們當時的狀況和經歷。
但是，也許在1930年代，為了要杜絕漢生病的傳播，配合殖民政府採取嚴厲隔離措施的醫師或警察，他們也不見得理解日本政府這樣做背後的強制力與治理性的關連。我透過一些歷史資料發現，對他們而言，他們覺得自己是在做一件對的事情，做的是文明的事情，比起當時其他國家作法，像是直接把漢生病友放在一艘船上然後把那艘船直接打沉，要來得文明許多。樂生院給病友現代化的住宅、現代化的設施，聽說當時也有自來水系統在院裡面。
「敘事醫學」成為單一醫學教育的解方
回到醫學教育的討論，2000年時我有一次去參加紀念Flexner report的研討會（「Flexner Report百年回顧及展望」國際會議），是台灣醫學教育前輩黃崑巖、賴其萬老師他們辦的。這是教育部顧問室推動的「醫學人文社會教育師資培育工作坊」的系列活動，在那之前，還有一個「敘事醫學」（Narrative Medicine）師資培育工作坊。也就是說，對應當今醫學教育過度強調實證主義醫療（Evidence Based Medicine），希望讓這些年輕醫學生能透過敘事的方式來學習醫學，打開、探索多元的學習觸角。
順著剛剛聽下來的歷史脈絡，回頭想想，這件事情其實非常有趣。有趣的地方在於，好像正是因為整個醫學教育的過程變得單一，所以才需要在這個單一裡面去謀求某一種多元的出路，而「敘事醫學」也是出路之一。
當時是第一次邀請美國敘事醫學的大師Rita Charon來台灣，我們去聽，也做了一個海報，後來還得了獎。得獎的原因是，我把敘事醫學的情境從醫院轉化到社區。美國的敘事醫學是在醫院裡讓學生去訪問病人，聽病人講故事，然後大家一起這個輪流朗讀這個故事，再從裡面去萃取出一些對這個病人，或者是他的病情是有交集的，或者是能夠反映他真正需求的內容。醫學生透過這個文本，而非平常書寫的病歷或抽血檢驗報告去認識這個病人。
後來我們把海報寫成一篇論文〈將故事帶入社區：敘事醫學作為社區醫學教育的另一種可能〉發表，但其實我只是把情境轉換而已，因為我覺得很奇怪，敘事醫學這件事情難道不能在病人的生活環境裡面做嗎？我當時是住院醫師，我們帶PGY一起去阿里山的部落，就把這個偏鄉當成一個敘事醫學演練的場域，透過這樣的方式去學習。當時我們學習的重點，倒不是針對疾病的診斷或病人的期待，而是讓接觸病人的年輕醫師認識，為什麼病人會生病？有什麼樣的社會性致病因子？疾病和病人身處環境的健康不公平，又有什麼樣的關聯性呢？
我之所以會有這樣的覺察，源頭應該是在學生時代有很多機會浸泡在社區活動裡，包含樂生保存運動，還有每一年的暑假我們到偏鄉義診。當時我們講的偏鄉跟我們現在所生活的地方（都蘭）比起來，其實一點都不偏鄉。我們就是去屏東、高雄或台南的鄉下，去那邊的國小做義診。我們還是學生，不是會做診斷的醫師，我覺得反而這樣有一個好處，就是我們要打開更多的知覺去了解，為什麼這個長輩或這個家庭要來找我們。我覺得這個經驗也許對我們後來選擇自己開業時有所影響。
考上醫學系光宗耀祖？同儕廝殺才正要開始
剛剛談到最多的、最有趣的是多元性。你提到過往當醫學教育的目的是準備去開業，但這件事情在我的學習歷程中可能從來都沒有出現過。我那時候進醫學系的前提一開始就不是為了開業，儘管華人家庭會覺得當醫師的話，家裡的收入會比較有保障。但我們的長輩從來沒有主動跟我們討論：「你什麼時候要開業？」或者提到，「你如果要開業需要做什麼樣的預備？」
在一個很強調文憑的華人社會，家人對於醫師的印象第一就是有錢，然後是有社會地位，再來就是學歷很好看。我們這一代似乎沒有那麼強調「你應該去開業」，於是在我們的醫學教育中，沒有人教你怎麼開業。但對這個醫學教育體制來說，沒有教你怎麼開業也不是一件不正常的事情，反而是沒有教你怎麼寫論文，怎麼去念博士才是不正常的事情，這是我覺得最有趣的一個地方。
我現在回想起來感觸很深，就是當我們考上醫學系的那一天，好像整個世界……走路都有風，這是真實的感受。而且我們醫學系的座號是按照你考上的成績去排的。至少到2000年還是這樣子。因為我的座號是83號，我們班有將近160個人，所以我知道我是班上的中堅分子，我的分數並不是最前面，當然也不是吊車尾。再來另外一個評判的重點就是你的生日，就是說，你不是重考的，跟你是重考的，又不大一樣。
然後有些同學是僑生，不是跟我們同一個管道進來的，座號就在最後面。因為我們進來的途徑是不一樣的，其實應該是不能夠比較的。但從你入學的那一天起，你就發現你還是被放在同一個分數的標準上比較，然後發現你自己不是最厲害，因為你的學號就是中間的那個。現在回想起來，這種曾經經歷單一入口進來醫學教育的學生的心理狀態滿有趣的，不過當時的我沒有這種反省。
成績是優秀的唯一指標
許宏彬：尚儒分享的心情，今日看來有些有趣，卻也不禁感到些許荒謬。但正是醫學教育的發展從多元到單一，讓以成績為唯一考量的標準化指標得以出現，甚至宰制學生的自我評價與人生規劃。接下來的對談將回到過往台灣醫學教育曾有的多元性，以及如何讓多元的價值再次回到醫學教育的現場。
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