許宏彬：前面尚儒提到，有一位醫師會在廁所旁等待病人，把病人扶回床上，所以病人量是其他醫院同事的3倍。過往也有類似的故事，比方吳新榮在日記裡也提到，成功開業的法門就是辛勤往診，跟病人、病家甚至社區每個人建立關係。我感覺那個邏輯是一致的，就是好的人際關係自然會連結到成功的開業。所以，醫師到地方或偏鄉開業，並不是全然靠仁心仁術、犧牲奉獻就能成功。但不知道為什麼，我在幫醫學生或年輕醫師上課演講時，有時會得到一種很直接的排斥，他們會直覺地認為，去地方或開業就是要強迫他們去當史懷哲，一種對傳統醫學人文犧牲奉獻精神的抗拒。
余尚儒：現在想當史懷哲也很困難。早年透過教會系統有很多歐洲或者美國醫師到台灣偏鄉服務，但現在各種管制讓這些事情不容易再現。醫學人文應該傳達的是，醫師要看病「人」，而不要只看「病」。事實上，醫療成功與否在於你有沒有辦法與病人建立起信賴關係，以及信賴關係有多強。日本研究認為，要建立在宅醫療的信賴關係，至少需要去病人家7次；如果超過7次，病人就會放心把死亡證明交給你來寫。那我們台灣需要幾次？我不知道，因為我們根本沒有這樣的研究，也沒有這樣的資料。或者我們的醫療體系對這樣的研究根本沒興趣，主要的原因可能是，健保規範了到宅訪視的次數。
剛剛提到，醫院裡也有很成功的醫師，這些名醫之所以會成功，絕對不僅是醫學知識多厲害或研究做得多而已，還有關係建立的部分。但是回到台灣醫療體系面對高齡或超高齡社會的問題，我們需要大量能在社區解決各式各樣需求的醫師，而不是把這些需求都丟回去醫院，分配給不同的專科解決。而且，很可能不同專科之間也沒有辦法整合，醫院照樣解決不了這些高齡照護的問題。
我們是否思考如何培養一種醫師，並非以研究、升等或取得教職為目標的醫師，以讓醫院評鑑可以漂亮為目的的醫師，而是專門到社區開業，解決問題的醫師？如果我們這樣想，回到醫學教育的內容，我們需要怎樣的課程，規劃這樣的開業專班或學校，來專責訓練這樣的醫師？做為社區中的開業醫，成功與否就交給市場去做自然調節。
偏鄉醫療能不能更平均？
許宏彬：我們剛才已經提到幾個影響醫學教育非常重要的元素：首先是國家，然後是愈來愈重要的專業，最後則是市場。市場可視為某種社會的需求跟力量，可以用以調節醫療行為。現在醫學專業相當強大，其實某種程度上已經可以去調控市場的需求，無論是透過控管醫師人數總量，或者在健保議題的設定上，專業的話語權都非常強。但專業如何回應社會需求這部分，則令人擔憂。
比方說，應該所有人都同意台灣正快速走向超高齡社會，像剛剛尚儒說的，需要許多在各地開業的醫師來因應社區照護需求。但我在跟許多醫學生或年輕醫師聊天時發現，她他們有意識到這個社會需求，但不覺得自己需要做這些事情，因為醫學教育中沒有特別針對這點來設計課程。他們會覺得，「ok，這些我知道啊」，但轉頭還是繼續去做醫院裡老師跟學長姐要求的事情。
過去幾十年來，台灣醫界不是沒有人看到社區醫療的需求，也曾嘗試改革醫學教育，但今日看來成效似乎有限。像前台大醫學院院長謝博生非常有遠見，他在1990年代就在台大醫學院做了一系列的創新教學嘗試。他想解決的是，在醫學中心我們有很多很會做研究的、處理疑難雜症的醫師，但在社區缺乏能獨當一面的醫師。在他的大力推動下才有今日的PGY醫師訓練制度。這個制度雖然立意良好，今日看來，顯然仍無法將醫師留在社區，更不用說偏鄉。尚儒現在提出的是更激進的想法，是設置一個獨立學程（program）或一個獨立醫學校來培育社區開業的醫師嗎？這樣的想法醫界會支持嗎？可能會遇到什麼困難？
余尚儒：前面宏彬有提到，早期醫政關係是強勢政府跟弱勢專業，在這樣的權力關係之下，政府可以去安排跟部屬它所需要的醫療人力。現在很顯然政府已經沒辦法主導醫療發展，但又受到民意壓力，不得不去面對社區跟偏鄉醫療問題。所以政府必須要用各種計畫補助的方式來推動，不管是衛福部偏鄉醫療或或教育部的公費生計畫等等，但這些其實都只能治標不治本，通常計畫或規定公費服務的期程結束，人就跟著走了。
剖析問題根本的論述有兩種，第一種是醫師人數的管制問題。如果放寬醫師人數管制，按照市場法則，醫師應該會從飽和的都會區流動至鄉間，某種程度上改善地方醫療的窘境。但醫師人數規則的改變涉及醫界核心利益，也是醫界最在意的地方，因此政府不大願意直接碰觸，目前大概只是用偏鄉公費生的名義去間接擴充。另一個論述是，不患寡但患不均，我們其實不缺醫師。所以應該要要思考用什麼誘因去引導，一方面讓醫師的流動在城鄉之間能更平均，另一方面是訓練這些未來在社區耕耘的醫師，讓他們的能力能夠愈全面。
早期開業醫幾乎都看全科。當然，現在的PGY訓練及家庭醫學醫學會的家醫科訓練，已經做得很不錯，像我們都是這樣訓練出來的醫師。我認為問題不在於專業知識不足，而是在開業能不能成功，人能不能在偏鄉留下來。
現在有很多大學想增設醫學系，教育部對增設醫學系的條件是，學生未來要去偏鄉服務一段時間。可是這些大學在想像偏鄉服務該如何進行時，又出現紙上談兵。比方說我看過報導，某公立大學新設的醫學系，標榜透過非常尖端的遠距科技，讓這些醫院的公費醫師協助偏鄉醫療。但是，有沒有辦法落地？有沒有辦法生根？才是問題所在。
讓偏鄉開業成為子女未來習醫的利多
余尚儒：從社會學角度檢視，無論是平地人或原住民，公費生往往是當地具有社經階級優勢家庭的小孩，受家族栽培後比一般偏鄉小孩更容易越過醫學教育的門檻，然後再回來開業，這種醫師比較容易在地方扎根。相對來說，像我們這種跟地方完全沒有任何淵源的醫師，沒有蹲點超過5年，根本不可能進入社區狀況，假如只來一年或兩年，說經營社區那是假的。外來的公費生來偏鄉之後，一來與地方的關係原本就很薄弱，二來待在地方的時間也不夠久，如果再加上遠距，在地方上的時間就更短了。所以，公費生未來能在地方生根的可能很有限。強調公費生可以透過遠距協助偏鄉醫療這個命題，存在根本的矛盾。
順著這個脈絡往下想，超高齡社會絕對是從偏鄉開始，當所有的偏鄉都缺醫師時，你派個年輕公費醫師去，安排他們定期學習，他可能盤算著，啊，我幾年後就要離開了，也定不下來。這位年輕醫師各方面的能力才剛剛要成熟，服務期限一到，這果子就掉了，鳥就飛走了。與其這樣，不如吸引成熟的，有經驗的開業醫師來偏鄉開業。也許這位醫師不願意繼續在都會區面對各種激烈的競爭，那我們可以鼓勵他到偏鄉。
要怎樣進一步提高誘因？抱歉我有點市儈，我覺得問題還是要回歸人性。什麼是人性呢？就是吳新榮他們的人性。他為什麼想要說服國民黨政府去設醫專？是為了他的小孩。像我的同學裡，大概有三分之一的上一代或再上一代是當醫師的。這些同學入學時年紀稍長一點，是因為長輩要求他必須當醫師，重考了很多次。換句話說，一個可以思考的誘因是，讓這位願意去偏鄉開業的醫師，其下一代可以更有機會繼承衣缽。至於要用什麼樣的門檻、怎麼樣的條件去設定，則可以另外再討論。
也就是說，讓某一種形式介壽醫專可以存在，來協助醫療資源非常不足的地方，讓醫師願意到那裡去開業生活，並滿足其人性需求。偏鄉醫療人力的需求是可以估算的，我們可以設計某一種制度，讓某些有社區經營經驗的開業醫師願意去偏鄉。個人覺得，學校畢業15年或是開業超過10年以上的醫師，應該是有相當經驗的，他們下一代這時候可能也剛好準備要進大學了。在這個階段，他可以選擇轉換跑道到偏鄉來開業。然後政府就跟他簽約，要求在這裡開業至少20年，來讓下一代有更好的機會成為醫師。這是我個人的想法，我知道這觀念對醫界的衝擊太大。
許宏彬：如果只限於醫師的子弟，我想很多人會跳出來說，為什麼我的小孩不行？
余尚儒：沒錯，必然有人會批評說，這就是世襲！但條件是，成熟的開業醫師自願到政府指定的偏鄉去開業，扮演某種限地醫。以目前的情況來說，鄉下人口減少，市場要讓這種醫師出現本身就很艱難，當他做出這個選擇，他必須願意把家庭及生活都轉換到偏鄉，我覺得這一群人願意替社會解決了很多偏鄉社區醫療難題，他們的付出值得這樣的回報。比起我常聽見基層的抱怨，不斷送新人下鄉當砲灰的作法，自願下鄉開業，可能要來得好。
宏彬：換句話說，就是找一個成熟的開業醫，讓他願意在偏鄉重新把醫療地盤經營起來，然後可以傳承給後代的概念嗎？
尚儒：但她或他的孩子不一定要繼續在那裡服務啦，不一定要繼續限地醫的工作。如果真的去綁定其子女繼續當限地醫，或許有意願的醫師就不多。但是如果能確保說，你的後代比較可以有機會繼續成為醫師，我覺得，這對於某些醫師來說是很實際的誘因。因為很多醫師家庭會讓小孩不斷重考醫學系，甚至把小孩送去國外讀醫學系，都是事實。這就是我所謂的「人性」。這種需求本來就存在，也沒辦法禁止，如之前波波事件，也導致所謂國內醫學教育跟海外醫學教育之間的爭議不斷出現。與其延續這種不必要的衝突，不如由政府做一個好的引導，讓這些有需求的醫師家庭能幫國家，幫社會去解決某種問題。我覺得這樣的設計，對政府的財政投資來說並沒有很高，而且基於人性比較能吸引成熟的開業醫到偏鄉。
退休醫師偏鄉開業卻失敗？
余尚儒：另一種比較常見的作法，是邀請已經退休的醫師來偏鄉服務，我自己知道幾個案例，但無法大規模進行，也很難落地開業。
宏彬：為什麼？退休醫師偏鄉開業失敗的原因是什麼？我記得早期日本部分地方的無醫村也曾邀請不少台灣退休醫師過去服務。
尚儒：首先，這些醫師並不是以開業成功為目的，所以不見得願意花力氣去經營地方，經營這邊的人事物。再來，對這些醫師來講，開業所需的有形或無形的投資不一定有回報，也許名聲的部分比較多，但實質的部分不見得有。我們東部這邊有很多懷抱熱情的醫師過來，但整體來說成功率不高，通常不超過3年就消失了。因為熱情總是有限，當熱情消退時，就結束了。也曾有醫師跟我說，剛來的時大家都很熱烈歡迎他，但過幾年後就沒人特別照顧他啦。他就覺得，那我在這裡幹嘛？於是又離開了。退休的醫師來偏鄉支援，那是公益性質服務，無法永續。
所以，現在填補偏鄉醫療人力缺口常用的兩個方法，一種就是國家用制度把年輕、相對沒有經驗的醫師送來，多數期限到了就離開；另外一種就是召喚有熱情的醫師來，但熱情用完就結束，也是少數留下來。如何讓成熟開業醫師願意扎根在偏鄉？如果我們從這個角度來思考，或許比較務實，成功率會比較高。
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