延續上集醫學教育從多元性到單一管道的討論，這次尚儒跟宏彬談到醫學教育、醫學專業與台灣社會的關係，以及如何培養醫師與病人及病家建立關係的能力。這種能力在目前醫學教育中較少，也較無法碰觸到，但關係建立對偏鄉及在宅醫療是非常重要的，尚儒也強調應透過現場參與及默會學習的方式來妥善培養。
不同文化衝擊下，「巫醫」也是重要的醫者
余尚儒：上一集提到多元性的部分非常有趣。我們社會能不能接受這樣的多元性？事實上，我們對這種多元性的需求跟接受一直是存在的，無論是在21世紀或300年前。因為現代國家治理，才讓醫學教育變成某種壟斷資格，有那個資格，你才能夠做這個事、賺那個錢，擁有這樣子的社會地位。
事實上，很多病人的需求，西方醫學不能滿足，中醫也不見得能滿足，病人會在別的地方找到出路。那些服務提供者的鐘點費遠比我們還高。這些提供者在過去也被認為是醫者，但在現行體制下卻成為密醫。這種情形在我們鄉下又特別多。比如說，我剛開業的時候就有病人跑來說，他的牙醫師叫他來找我，說弄完牙齒了，要來找我打針，然後吃消炎藥，才會好得比較快。我就想說，我們這裡街上哪有牙醫啊？其實就是齒模師，國家不認可的、非正牌卻有能力解決病人需求的人。類似的經歷還有許多，最近也有一個病人也是請巫師去家裡作法。
可能因為我們處在邊陲，國家治理較弱，比都會地區更能保有這種療癒的多元性。從這個角度來看，我們這種偏鄉診所之所以能夠在當地落地定錨，不能只是靠傳統的醫學教育所學到的知識而已，它佔工作內容的比例不會超過一半，甚至只有三到四成而已。許多的療癒工作需要透過一些「轉換」才能完成，比如說透過在地語言的轉換，或是使用在地人熟悉的表達方式。同樣一顆藥物，如果由只受過西醫訓練的醫師開給病人，跟醫師透過一個熟悉當地文化脈絡的人轉譯給病人，效果會有很大不同。這才是診所可以在地方上站穩的重要條件。
回到市場競爭角度來看，今天任何一個大醫院來這裡設一個診所，如果它沒有像都蘭診所內這些工作人員，即便是大學醫院都不是競爭對手。從療癒多元性來看，這些另類醫者某種程度也是一種醫師，只是不具備西方醫學知識而已，但他們用自己的方式去醫治族人，這是我在這邊滿有趣的一個發現。
許宏彬：本來部落裡就有巫醫嘛！而且直到不久之前，族人都覺得這是正統、權威的醫者。國家及專業剝奪了這些人的資格，用另外一個標準來定義醫者，但族人不見得認同或在意。像尚儒剛剛提到的，還是有人請巫醫到家裡啊，又不是請去家裡玩的，一定有清楚的醫療目的。
給年輕醫師的多元文化訓練
余尚儒：這種多元性也反映在之前提到的衛生警察跟軍醫。民族國家興起後，除了需要確保人民健康，為了要對外擴張，也有軍醫的需求。二戰後台灣也有大量隨著新政權來的軍醫，他們退伍後可以就地合法，取得資格，行使醫師的權力。那時候民間有一個專有名稱來稱呼他們，叫做總統牌醫師。
像我念的學校是很傳統的，台灣最早的私立醫學大學，他們對這種總統牌很不屑。但當我來到偏鄉時，發現這裡過去可能高度仰賴這些總統牌。這些軍醫會去病人家看診，也會跟原住民的姑娘通婚。也就是說，軍醫其實解決偏鄉民眾很大的問題，這跟我們在學校學到的觀念很不同。台灣日治時期也有限地醫制度（殖民政府針對醫療匱乏地區特設的醫師制度，經考核後開放給不具正式資格的醫師行醫，但有嚴格的地域及執業年限限制），可以透過非正規的醫事人員制度來解決偏鄉醫療資源不足的情況。
回到我們現在的醫學教育，雖然現在醫學生畢業通過國考後，在「畢業後一般醫學訓練中」（post-graduate year training；簡稱PGY訓練）中有安排兩個月的社區醫學訓練，但是這部分比較像是立委的行程，就是每個地方去個一天、兩天，走馬看花。也許應該重新思考，到底我們期待透過社區醫學讓年輕醫師學到或看到什麼？他們已接受6、7年單一軌道的醫學教育，在這短短的兩個月能學到什麼？能看到什麼？還是只是造成社區單位困擾？
最近，我們這邊也有陽明醫學系的公費生來學習，這些是更年輕的學生，但也許正因還不具備充分的醫學臨床知識，感覺比一般的PGY更有好奇心，可塑性可能也較高。
殖民時期的台灣醫學教育
許宏彬：這點滿有趣的。像PGY這樣的年輕醫師，明明比較有經驗且已接觸過醫院實務，理應對田野臨床更有感，但反而對社區事物無感。
這邊有一個面向滿值得帶進來討論，就是專業。雖說台灣的醫療教育是國家制訂統一標準，但一定不是由政治人物所制定的，而是參考醫界的意見。這批醫界代表可能就是各大醫學院、教學醫院院長等人，由他們來主導醫學教育內容。
回顧早期台灣醫學教育，一開始與專業的連結其實並不存在，反而與國家的連結比較清楚。比方說，清代台灣就有打狗慕德醫院附設醫學校，這是很小規模的醫學教育機構，由打狗海關的洋人醫師梅威令（William Wykeham Myers，1842-1920）規劃，訓練了非常少量的醫師。完成學生的訓練考核後，梅醫師曾帶學生去拜會李鴻章，希望李鴻章能支持這種全新的醫學教育，並幫畢業生找工作及爭取功名，讓他們可以在社會上揚名立萬。據說李鴻章曾口頭允諾讓畢業生進入軍隊任職，並給予功名。換言之，爭取國家的支持，特別是對軍隊的貢獻，是清代台灣推動醫學教育的重要策略。
殖民醫學教育的開展也很類似，重點是要能為殖民政府所用。當時也沒有所謂的醫學專業，整個醫學教育是總督府由上而下來設計，從殖民者的角度來思考台灣需要什麼樣的醫師，並據此設計醫學教育。對台灣總督府來說，什麼醫師最重要？絕不是很會做研究、發表論文的醫師。首先，是可以執行公共衛生任務的醫師，特別是傳染病防治，所以廣泛招募公醫。其次，這些醫師必須部署在台灣各地，且要讓這些醫師可以在各地自力存活下去。所以殖民時期的公醫也都開業。但從日本招募來的公醫數量有限，因此，快速培育本地第一線的醫療公衛人力，是殖民醫學教育的原點，提供的是最實用，最基礎的醫學教育。
許多我們熟知的殖民台灣醫師，如杜聰明、蔣渭水、韓石泉等人就讀的總督府醫學校，招收的是公學校畢業生，相當於現在的小學畢業生，大概16歲就可以入學，就讀5年畢業後，20歲出頭就是正式醫師。一直到殖民中期，以招收中等學校畢業生為主的醫學專門學校才成為醫學教育的主流。總督府一直到殖民後期才設立台北帝大醫學部，正式培育醫學研究人才。在那之前，總督府都不覺得台灣需要研究的人才，研究由殖民者來進行即可，台灣迫切需要的是可以在各地處理傳染病防治、健康檢查、生命統計等公衛任務的開業醫師。
大部分醫師都是醫學校或醫專畢業，去各地公立醫院實習一兩年後，然後回家鄉開業。回家開業對殖民醫師來說，是非常自然的事情，反而從事研究是非常罕見的途徑，只有杜聰明這個罕例。對殖民者來說，教育是昂貴的投資，必須思考其效益所在。比方說，殖民時期的基礎教育，也就是公學校教育，對殖民者來說效益並不立即顯著，因此投資意願不高。通常是地方鄉親希望有基礎教育機構來培養子弟，因此會由地方協力出資來支持公學校的經營。相較於公學校教育，醫學教育是更昂貴的投資，殖民政府之所以願意支持醫學教育，就是要培育開業醫來負責地方公共衛生。
我們可以說，殖民時期有一個很強的政權，跟一個很弱的醫學專業，而醫學教育的發展主要配合殖民統治的需求。此處的醫學專業是指可以自主制定政策，透過動員、遊說來影響醫療政策或醫學教育的團體，這樣的團體並不存在於殖民台灣。殖民時期台灣各界所有關於醫療政策的建言，基本上都是狗吠火車，對總督府來說幾乎沒有影響。到了二戰後，雖然同樣是在外來的強勢政權統治之下，台灣的醫學專業發展走向完全不一樣的道路。最值得注意的，是美國援助下美式醫學教育的強勢導入。
單一軌道的大學醫學教育
由於戰後初期國民黨政權以反攻大陸為主的戰略佈局，中華民國在台灣的所有資源都投注在軍事跟經濟，醫療與衛生相關投資非常缺乏。但衛生與醫療是穩定社會的重要基礎建設，為了要防止共產黨透過農村在台灣發展，美援有一部分的經費進到衛生相關的建設，如廣設衛生所等，但亦有一部分是支援醫學教育改革。所以，先前我們提到20世紀初期美國醫學教育改革中，那種以培育醫師科學家為主的醫學教育，就在美援指導下引入台灣，台灣的醫學教育自此成為單一軌道的大學教育。
在殖民時期，一開始以總督府醫學校為主，但中後期就轉為醫專跟大學並行的雙軌制，再加上剛剛尚儒提到的限地醫。限地醫不見得能力不好，有些是在教會醫院中養成和訓練，沒有接受日本醫學教育，無法取得正式醫師資格，所以才以限地醫資格行醫。因此，殖民醫師養成可以說有三個軌道：少數具研究能力的大學醫師、絕大多數在地方開業的醫專或醫學校醫師，以及少數偏鄉限地醫，以多元管道來因應不同的社會需求。但在戰後美援體制下，醫學教育變成今日我們熟悉的單一入口、單一出口，首先是台大醫學院、國防醫學院，接著是高雄醫學院、台北醫學院等等，一系列大學層級的醫學院就這樣陸續出現。
但此時還有「密醫」的問題待解決，包括剛才尚儒說的「總統牌」醫師等。嚴格來說，這些醫師不能稱之為密醫，因為他們都有合法的執業資格，只是沒有接受大學醫學教育。換言之，軌道雖然單一化，但政府卻可以無視醫界的抗議，不斷開小門以符合其治理的利益，顧及軍方的立場。於是醫界開始透過醫師公會開始集結動員，積極參與選舉並送醫師代表進各地議會、省議會，甚至是立法院，提出醫療政策並動員修法，要求管制醫療市場，把小門都給關起來。這個發展跟百年前歐洲跟美國的發展類似。誰最希望管制醫學教育進而管控醫療市場？就是專業本身。所以在德國、在法國、在美國、在英國都一樣，醫學教育的修業年限不斷地被延長，入口不斷地單一化，那台灣在戰後就是走向一模一樣的道路。那是一個在美援指導下，結合本地醫師專業所一同所進行的巨大變革。
這時候有一個很少人注意，但很有意思的小插曲。很多殖民醫師都是醫專畢業的，如吳新榮等。以地方開業醫的角度來說，他們並不認為他們的小孩一定通通都得去念大學才有資格開業，反而會覺得像自己這樣的醫專畢業生就夠用了。戰後初期全台灣民間只台大醫學院跟高雄醫學院有正式醫學教育，但有意習醫者眾，僧多粥少。為了讓小孩可以當醫師，家長們（其中有許多都是醫師家長）就跟新政權說，可不可以有第二條路？所以1955～1956年間，南部各縣市的醫師公會曾集結，要發起成立一個本地醫專（名稱曾考慮嘉義醫專、中正醫專或介壽醫專等），然後在各地辦說明會，招募各地家長來捐助，但最後也是無法如願。
在美援引導下，另一個重要轉折是醫學教育開始強調研究，研究成為一種聖杯，最好的醫師就是研究做得好的醫師，而不是開業成功的醫師。所以尚儒剛才也提到，好像在醫學教育裡面，都沒有人告訴你們未來該如何開業。加上戰後初期台灣研究環境不理想，想要從事頂尖研究只能出國。於是，慢慢地醫界有一個氛圍出現，留在台灣的是二流醫師，出去的才是一流醫師，才能成為理想的醫師科學家。我的觀察是，在1950、60年代，回家開業還是年輕醫師不錯的選擇，至少是家族希望的方向。但慢慢的，如尚儒所說的，似乎連家族都對這條道路都不支持了。
實作型醫師 vs. 研究型醫師
余尚儒：剛剛提到的介壽醫專非常有趣。我們都知道偏鄉就是醫師不夠，針對這個問題政府投入了很多經費，找了很多專家學者研究。最近也有人主張說，遠距可以解決所有問題，於是開始推動遠距醫療。這些人認為，我們不能期待醫護人員去偏鄉，所以只要偏鄉民眾想要看病，就透過遠距讓台大或高醫的醫師視訊看診，這樣就能解決問題，所以偏鄉沒有醫師也沒關係。但我覺得這些都只是紙上談兵，真正仗打下去還不知道會怎麼樣。
真正的解方還是在醫學教育。我自己讀醫學系的那個時候開始有所謂醫學人文課，剛開始大家也不太知道該怎麼做，很容易就變成電影欣賞課，或是文藝課程。現在台灣社會正快速走向超高齡社會，不只在偏鄉，整個台灣社會都會有大量的醫院以外的在宅醫療需求。但是醫學教育至今仍沒有任何一門課程在教醫學生、PGY或住院醫師：你們該如何面對這樣的需求？什麼的情況該到病人家裡？去做什麼事情？
這需要對醫學教育的不同想像，特別是一種人際互動能力的養成。比方說，跟著我們團隊一起去病人家往診的醫療專業者很多，其中表現最好的絕對是開業醫師。從醫院來的醫師，無論是學者、教授，或是住院醫師、醫學生，都沒有開業醫師來的好。因為他很知道在診間怎麼跟病人（客戶）互動，這種互動能力延伸至病人家中一樣很強。他也許在專業掌握度上不見得比較高，但至少在跟病家互動的部分很好。
最近我們有一本書要出版，由日本三位很有名的居家醫師所寫的，兩位是地方開業醫，一位是醫院的醫師，書名是《在宅醫療實踐手冊》，就是執行在宅醫療的「心法」。這本書開頭就提到，在宅醫師第一次家訪時應該要做的事就是跟病家建立關係。如果你不會，或沒有能力跟病人與病家建立關係，第二次就不用去了。特別是書中提到很多技巧，教你如何建立關係。比方說去病人家時不要只看病人，也要看牆上掛的獎牌；還有如果冷場的時候該怎麼做、這時候要講什麼話。對有經驗的開業醫師來說，這些東西幾乎都不用教，因為在開業中自然必須面對。比較可惜的是，我自己在過去醫學教育養成的過程中沒有這樣的機會。現在雖然都蘭診所會有一些學生或 PGY醫師來學習，但也很難有系統地去培養這些能力。相對來說，傳統的醫學教育，學習疾病的治療，反而較簡單。
這幾年下來，來過診所學習的學生們都要寫心得。我互動過的經驗是，如果要學生找論文或寫講義，大家都很會寫，很會整理文獻，很會報告。實習過程也有人從頭到尾都不太會和病人或工作人員互動，但回去可以繳回一篇洋洋灑灑的作文，彷彿已經在這邊工作好幾年一樣。但也有一些醫學生很厲害，什麼技術實作都會，很會招呼病人，有人還會幫忙修冷氣。可是他交報告時文章非常簡樸，文章跟本人就是對不起來，讓我非常驚訝。
所以剛剛提到類似「介壽醫專」的想法，這種分流的醫學能力養成與醫學教育設計，我真的覺得很好，或許值得我們面對高齡社會時重新思考技職體系。有些人實作能力很好、人際互動很強，但文筆不見得好，可能不喜歡做研究。當然學歷可能不高，像我們的工作人員不少是這樣，但這一類人的服務更貼近民眾的需求。我常說，假如今天沒有他們，都蘭診所就要關門了。另外一群人，很會找資料，做研究、寫論文，這些醫師就好好做研究就好，不需要被期待照顧病人。
雖然日本現在已經沒有醫專，但我可以感覺他們對於實作型醫師的養成，跟研究型還是有區別。最明顯的是台灣人出國學習的習慣，喜歡大型國立機構，最有名的例如日本國立長壽醫療研究中心。當日本醫師聽到台灣醫師嚮往去那邊學習在宅醫療的時候，卻成為一個笑話。因為國立長壽醫療研究中心提供的在宅醫療，是由在地方開業資深居家醫師每週過去指導他們，長壽醫療研究中心的任務是做研究和辦課程，它要收集全國的資料，或邀請各地專家來開課，讓想要從事在宅醫療的學生學習。真正在從事高齡照護與在宅醫療、在實作面上最有權威最會創新的醫師都在地方，他們其實有不同的想法。
我個人觀察，在宅醫療是一個高度「地方性」的服務模式，這種現象更為明顯。但台灣醫界過去似乎還沒有注意到，大家都以為國立的研究中心必定是日本在宅醫療的權威，這個現象非常有趣。
打開五官，到醫療現場學習
早在14年前（2008年），日本在宅醫學界就已經出版了《明日の在宅医療》這一系列在宅醫療的教科書，其中的一位編輯是熱心投入在宅醫學教育的和田忠志醫師。我們去日本跟他學習的時候，他很堅持參訪時不能帶翻譯。他說，如果帶口譯去家訪，原本日本在宅醫療的氛圍就被破壞了，看不到真實的在宅醫療。
台灣的參訪者會覺得，那我聽不懂怎麼辦？和田醫師說，不會啦，因為你是醫療專業人員，你雖然聽不懂，但你用看的、你用感覺的，你也都知道。他希望我們去學習的時候，把五官打開，不要只拘泥在語言，語言不通時反而更能開啟其他的覺察能力。
我們現在接觸學生時最大的問題之一，就是很多學生很認真，沒有錯，但有時候會不自覺掉入一種以醫院為主的慣性思考，會想確認診所這邊的做法，和過去在醫院所學的有無不一樣？面對病人同樣問題，我們在醫院這樣做，在診所是不是也這樣做？這就有點可惜，因為學生的觀察能力就只侷限在醫療處置上有沒有符合醫院的指引（guideline）。所以我常常跟他們說，這個你回家自己看電腦就好了，不需要來我這裡看。你應該要看的，是如何打開各種感官去學習，否則的話，學習不需要到現場。
目前醫學教育最缺的就是這種情境式的學習，或是前面宏彬提到的，早期醫師養成中的付費學徒制。我們現在好像並不把學徒當作好的學習方式，但透過學徒制可以真正學到醫療實作中默會的技藝。事實上，以前外科的學習就是學徒，你跟著在老師旁邊開刀，等到你看過300台同樣的刀的時候，就可以輪到你開了。
我覺得這種默會的學習愈早愈好，就像剛剛提到早期台灣的醫學校16歲就可以就讀了。為什麼愈早愈好？因為我們家小孩就是這樣啊，我兒子還沒有上小學就可以拿菜刀切菜了，因為他從小看媽媽切，看了很多次之後就會切了。我覺得要把在宅醫療的學習當作另一種外科。打開感官去觀察、學習其他醫師怎麼做決策，怎麼在類似情境下回應病家的需求。
在醫院教育中，其實也有類似的情形。我之前在醫院時最喜歡去跟隨病人很多的醫師，看他怎麼跟病人互動。比方說，查病房的時候，如果病人剛好在廁所，大部份醫師會說「那我等一下再來」然後就走了，但那個醫師不會。他會在門口等病人出來，扶他到床邊，再開始查房。對我來說，這也是種默會的學習。
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