10月21日，衛福部在行政院會報告「公共衛生服務體系升級」策略，內容包括提供醫療服務在地化、進用醫事人員有彈性、衛生所硬體建築能翻新、偏鄉遠距醫療照護更便利，將衛生所轉型為「社區健康照護管理中心」等等。目前全國368鄉鎮共設有374家衛生所，執行第一線公共衛生、預防保健工作，前瞻計畫8年也投入24億元整建、新建長照據點。
新聞一出，心裡的第一個念頭就是：「衛生所變高級了！」衛生所在醫療資源選擇不多的原鄉、偏鄉，是為民眾健康把關的守門員。對我這個原住民族健康研究者來說，原鄉醫療健康改頭換面的機運終於來了。或許我的70歲、80歲，真能達成「離村不離鄉」的在地終老。
8年前的公衛實習生、8年後的公共衛生師
8年前就讀高醫大公共衛生學系，四年級必修「公共衛生實習」這門課，我是班上少部分選擇在衛生所完成實習的學生之一，選擇的是離台東老家不算遠的一間偏鄉衛生所。大四的我滿腔熱血，計畫著如何在偏鄉與原住民社區實踐公共衛生。當時的我認為，實踐偏鄉及原住民族社區健康的目標是：提供「有效的解決辦法」，來「改善」社區的健康環境，提高族人的平均餘命，最終希望原住民族不再被當作課堂上的健康反例，也不要再忿忿不平為何不健康的總是族人。
當年的實習，主要是跟著通過衛生行政考試的公務員學姊完成分內業務。當時曾聽過護士們抱怨，衛生所某次執行鄉內要求的糞便篩檢，雖然案量達標，但卻有不少篩檢陽性的民眾，因為各種原因，不方便到台東市區的醫院複檢。她們不忍心這些人的病情耽誤，於是犧牲自己的休假日，開車帶著他們前往醫院檢查。這個難題對我而言，是可以實踐所學的機會，便據此寫成小型研究計畫「探悉本鄉村民糞便潛血反應陽性複檢率低之危險因子」，開啟了我生澀的研究活動。在酷暑之下騎著公務機車，穿梭在飛沙漫天的沿海公路上，到一位位居民家中，請他們填寫設計好的問卷並進行訪問。完成了這個小研究後，接著該來設計如何改善介入措施、以提高複檢率，但可惜實習的時間不足以讓我接續規劃，對於一位公衛學生能否執行這樣的研究，我也沒有自信。似乎必須得像帶我的學姊一樣通過國家考試，才有資格在偏鄉的健康領域中做些什麼。
衛生所是實踐公共衛生學科涵養最佳的場域。可惜的是，8年前得考上公務人員相關考試，才能擠進這扇窄門。8年後，第一屆公共衛生師專技考試將至、衛生所規模逐步進化，我再次想起這段回憶。8年前的疑惑，在8年後寫進公衛師的執業範疇裡，公共衛生師將成為推進社區總體健康的一個成員，好像很新，卻也不陌生。
對原鄉公衛師的期待
欣見公共衛生師制度化之餘，我也必須提出一些擔憂。
翻開公共衛生師考試科目的內容，與以往衛生行政考試交互參照，題綱竟相去不遠。如此標準評量出的公共衛生師，真正來到第一線衛生所時，是能夠真正實踐公共衛生精神，發掘在地健康議題並思考相應策略呢？又或者是走回以往公務體系的老路，僅僅作為執行全國一體化健康政策的工具，不論政策是否真的切合在地需求？
公共衛生是一門專業的健康科學，是應用性的學科，很重視溝通的能力。科學實證的醫療知識是公衛的基礎，但能不能夠「有效率」地將知識及健康促進模式傳達到接受者，是公共衛生學科最重要的挑戰。公共衛生師在偏鄉執行業務最大的困難，往往是如何成為政策目標、在地醫療資源及社區民眾之間的協調者、溝通者。
同為偏鄉居民，我見證了一些立意良善的健康計劃，卻因缺乏適當的轉意（Translation），無法真正轉化成居民的健康，僅能轉變成滿足績效的數字。這樣的能力必須奠基於公共衛生師養成時期，對於人際溝通、團隊合作、文化視角有所認識，並能自我覺察，公共衛生專業在偏鄉，尤其原鄉，並不是健康唯一的基準。
未來在原鄉衛生所的公共衛生師，要如何跳脫績效的綁架，將一體化的健康政策重塑成適合原鄉的樣貌，不僅僅需要公共衛生師個人的能力培養，更需要整體衛生健康系統的觀念轉變，從以往的上下階層關係，轉變成平行合作的夥伴關係。更進一步想，在原鄉衛生所的公共衛生師，可以輕易拿到原鄉的各種健康資料，為何不能由他們發起對在地健康問題的探討，主導在地健康議題的研究及後續相關規劃？舉例來說，他們可以依健康議題涉及層面的大小，決定是否可以在衛生體系執行，或是委請研究能量較充足的研究機構共同合作。這些都是原鄉公衛師的珍貴價值。
「健康」是誰的目標？
轉型後的衛生所，不僅要改革所內組織架構（如增加公衛師、晉用醫事人力的條件鬆綁）、升級軟硬體設備，更重要的是如何適切回應各年齡層民眾的醫療健康需求。政府釋出更多的關注，主打醫療服務在地化、公共衛生服務提升等，從國家的高度來展開衛生所的翅翼，期望原鄉衛生所帶著社區總體健康朝著「目標」前進。這裡想要質疑的是，是要飛向誰的目標？
衛生所內的決策者與成員肯定如坐針氈：目前業務已多如牛毛，又將面臨在地期待及可預想到的各種評鑑、計畫、評估報告。增加人力新血是克服執行層面種種困難的方式之一，但綜觀目前原鄉衛生所繁複的業務內容，如何區分社區公衛和醫療的服務標的，仍需要社區民眾、相關領域學界及政府以多方視角檢視。尤其原鄉亦有傳統文化、信仰及歷史性的社會結構，牽連出不同於其他社區的健康現狀，健康決策者也應該注意，對健康的期待要由社區主體性出發，考量在地發展。
我們應該也要主動將「文化安全」的概念邀請進入社區健康的場域裡，讓民眾決策的能力制衡專業取向的醫療及公共衛生，扭轉不平等的決策過程，拿回健康的主導權，以此宣告，衛生所將是屬於在地人的。
在地化是一個強有力的目標，應該要如字面上一樣簡單。身為在地居民，會檢視未來衛生所推動的健康促進活動、長照服務及發展，是否融合原住民族文化的醫療健康模式？做為醫療公衛服務供給面的支點，是否能夠開放更多空間讓在地的聲音加入？如何讓社區有更多參與健康決策的空間，是身為在地人與衛生所要練習的互助關係。衛生所應該是「屬於在地人的」，不是主任和醫師的、不是地段護理師的、更不是屬於國家的。
夏威夷經驗：健康是一種整體性
在我目前就讀的夏威夷大學公共衛生研究所學程中，常以Kōkua Kalihi Valley（KKV）作為社區參與式研究的實地學習場所。KKV是夏威夷歐胡島上一個社區型的家庭醫學中心，提供嬰幼兒托育、家庭協助、長者活動、牙醫及口腔保健服務、青少年活動、與在地小農連結耕種作物等活動。KKV中心強調，健康是基於尊重文化與和諧緊密的關係，共同致力於社區、家庭和個人層次上的治療、和解和減輕痛苦。
這個中心在2019年透過敘述故事及生命經驗的研究方法，發表了屬於夏威夷以社區為單位的健康架構（Pilinahā: An Indigenous Framework for Health）。其中4個主要的指標為：與環境連結、與社區連結，基於互相認同，與過去與現在連結，也與更好的自己連結 。這是這個社區家庭醫學中心推動健康相關活動的準則。藉由這個研究，不只學習到族人如何詮釋屬於他們的社區健康，也給人們機會思考「健康與人」的關係，將自己視為健康的媒介，而不僅是接受者。健康的獲取可以與生活緊密連結，醫療專業也不再是高牆後的另一個世界。
如此經驗也令我期待，未來改變後的衛生所，以及即將加入其中的公共衛生師，能夠擺脫單純執行任務的角色，打開五感，感受並回應在地的各種健康需要，更能適時放下專業的堅持，與社區一同思考：怎麼做才能讓整個地方更健康？如此，關照的範圍就會遠大於帳面數字，而可以擴及整個社群、傳承的文化，以及共同生活的生物和環境。
最後，我衷心期待「遍地開花」的健康；抑或，「健康」的遍地開花。這份投書致予和我一樣對於健康有更多想像的朋友，無論你是不是正在關心這個議題，台灣原住民族的公共衛生、醫療環境可以成為我們共通的語言，接收更多在地知識與資訊，以理解作為共鳴的頻率，拉近因為科學工具、官場結構等造成各個層面的不對等，肯定原住民族健康在主流公共衛生下的獨特性，公共衛生的在地實踐，就是需要看見差異的美好。
（作者Kalesekes Kaciljaan黃喻祺為台東縣金峰鄉Sapulju部落青年、夏威夷大學公衛所博士生，花大鈞為台北馬偕醫院家醫科醫師。）
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