有不少機會聽人分享自己對在宅醫療發展的看法，但也不難看到在醫療體制教育的長期規訓下，許多人仍習以為常的以機構思維來思考社區連續性照護的議題，甚至認為要是離開機構，很多事根本不可能做到。例如醫療品質如何評核？感染管制如何做到？沒有專業照護隨侍在側，如何有效照護？沒有機構支持，只有居家醫療人員的來來往往又如何做好連續性照護？這些對在宅醫療制度形式的質疑，無非是從機構經驗出發的觀點，難以打破專業與本位主義的意識藩籬。
機構照護與在宅醫療不是截然二分
在宅醫療的醫療品質指標只有一項：適得其所，尊嚴老化。對於感染管制，要從居家照護環境與認知的調整改善做起，管制程度或許無法跟醫療機構比擬，但重點是能使家庭照護者自我增能，降低長期照護中醫療資源過度依賴的問題；同時，在宅醫療讓受照護者回到家，專業照護資源雖沒有隨侍在側，但卻有團隊可以共同合作，隨時協助案家解決照護上的疑難雜症，每一次處理問題的過程就是一次的照護知能傳遞，同時做到家庭照護人力實質培力，減少專業照護者執行在宅醫療工作上的壓力。相異於過去機構式照護的壓力集中於專業照護者的現象，在宅醫療是為醫療照護機構與社會整體紓解照護壓力的一個好選項。
連續性照護指的不是誰來照護誰，而是誰持續獲得誰的照護。所以跟居家醫療人員來來往往是否能做好連續性照護無關，而是當受照護者需要機構照護時，機構能即時的為在宅醫療團隊提供協助，達到無縫接軌的照護轉銜，讓受照護者可以離開機構轉回社區，家也可以是即時的照護場域，因為有一群專業照護人員在每個人的家盡力守候。所以，機構式照護與在宅醫療照護並無二分，理應都是社區連續性照護的一環，社區與機構本是根植於土地上的一體，這才是連續性照護的本意。
連續性照護能依受照護者之需求不同，而產生照護上的循環流動與連攜合作，這才是社區共照真正的意義，並不是非誰不可的鐵板一塊。照護建立在人與人的信賴關係上，是關於生命的事務，是屬人的，是溫暖的，是融通的，目的是為了讓人活得有尊嚴。通往完成人生究竟的道路並不是只有一條，而是能為每個人完成人生理想的道路，就是適合行走的那條路。
別讓「機構式思維」限縮了你的長照想像
機構式思維容易限縮照護路徑發展的可能性，或許是專業人員長期缺乏完整的社區想像，或者社會知覺，以致於造成無法理解在宅醫療如何在家做好照護。我認為原因有二：
一是專業工作場域長期受到相關管理條件如評鑑條文所制約，乃至於將其視為專業主義的一部分，建構一種僅對專門情境的理解，對相異情境無法苟同，因此就很難想像在宅醫療如何做到機構能做到的事。這源自於習以為常的刻板印象，總是思考著在宅醫療到底能怎麼運作才能達到機構可以做到的照護水平，所以採取不信任的態度。但根本問題在於，這不該是拿雞蛋跟柳丁來比較誰比較好吃的問題，而是兩者可以相輔相成的。
二則是對當前在宅醫療的專業資源缺乏的不信任。確實，台灣在宅醫療專業人員是有所不足的，在人員與資源不足也不均的情況下，機構模式幾乎更可以萬事具備，因此必定會令人懷疑，在宅醫療真的能給人更直接完整的照護嗎？當然是。因為離開機構，沒有在宅醫療的銜接，才是真正的不完整。不僅僅是社區照護連續性的不完整，更是社會整體照護體制在建置上的不完整。缺乏在宅醫療，台灣社區照護的具體藍圖將缺了很大一塊，因為受照護者根本回不了家，當然更無法在家善終。
或許填補這個照護缺口是必須政府與民間一起努力的，包括社區共照與專業照護人員的培力，以及不同層級之間觀念與實質合作上的互信基礎，這都是一步一腳印的長征之路，但沒有開始走，是永遠都到達不了目的地的。如果搭建台灣完善的社區連續性照護之藍圖是第一步，那在宅醫療就是始於足下的重要開始。
總之，無論受照護者是在宅生活或者是在機構生活，它都應該是在宅醫療的具體範疇，家可以是最好的病房，而機構也應該要像個家。
讓在宅醫療成為連結照護資源的重要橋樑
社區連續性照護的基礎在哪裡？從鄰里單位到日照與住宿型機構，這些單位都應該被涵蓋為照護合作的一體。在社區裡面可以進行照護合作的單位，都應是社會資源。機構式思維容易框架住這些能動性，自行與社區切割關係，自外於社區。但隨著社會變遷，社區生活型態的轉變，機構要能跟得上時代，隨著社會趨勢調整觀念，讓機構本身也能成為社區的社會資本，都是屬於社區的資源；連續性照護也是全面性的社會集體創作，機構當然不該畫地自限。
而在宅醫療是連結照護資源的重要橋樑，為社會整體照護提供一個很好的索引。一個社區的社會資本與社區資源越雄厚，社區連續性照護就更容易透過在宅醫療的連攜合作，做到優質的社區照護。
在宅醫療是社區共照與合作關係的總稱，大家應好好認識它、學習它，繼而打破既有機構式思維的藩籬，才能慢慢走向人人有人照顧，人人照顧人人的共生共融社會。
（作者劉懿德，嘉義基督教醫院助理研究員，台灣在宅醫療學會副秘書長，嘉義市社區醫療發展協會總幹事，南華大學應用社會學系兼任講師。）
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