自從太魯閣事件發生後，蔡英文宣示台鐵改革的首要重點是組織文化當中的「橫向聯繫」，台鐵密集啟動了四大分區架構，先成立東、西、南、北四區協調中心，並在113年1月1日公司化後，四個協調中心就正式成為東、西、南、北四區營運處。
蔡英文對台鐵重大事故檢討所開的「錯判」藥方，無論是不是交通部給的餿主意，既然公司化在政府完全執政的主導下大勢已定，那這類組織改造、如何讓台鐵運作更好，必然是轉型過程中該處理的問題，倒也不見得是件壞事。
去年7月宜蘭發生了一件憾事，一位台鐵司機員夜間在宜蘭站準備接車上班時，從月台末端進入軌道，疑似沒有注意左方來車，一跳下軌道，正好被進站的列車撞擊身亡。事後運、工、機、電、工會與勞安單位等各種橫向機制都動員起來，研討事故發生的原因，以及建立各種改善措施，這件事正好可以很好觀察「橫向聯繫」所能發揮的功能。
層層防護都失靈
台鐵早在推動安全管理系統SMS或職安方面的ISO45001、TOSHMS驗證之前，就非常重視「乳酪（起司）理論」，並且將該理論持續融入安全管理的架構裡面，無論新進人員訓練或事故檢討，都會頻繁使用。如同台鐵最重要的標語「確認、再確認、再三確認」一般，乳酪理論強調的是「層層防護」，讓一個風險事件能有多重防範機制，使其異常時能被阻擋下來。
用一個比較單純的例子來說明：「列車比表訂時間提前2分鐘發車」是件不該發生的事，它設有3層防護（3層乳酪）：第一層是車站的值班站長在正確時間發佈開車（月台旁開車燈亮起）、第二層是列車長確認時間到了進行關車門、第三層是司機員手邊有各站的到開時刻表可以確認。台鐵的觀念認為，這三個人都有「準點的職責」，而即使有人失職，只要還有一個人照SOP執行，就能避免列車提前發車。現實是，這種列車提前偷跑的事件，台鐵還是偶爾會發生。
回顧2018年普悠瑪事故，列車原先駕駛的司機員發現異常沒有通報。在樹林交車給事故司機員後，起初平直路段都沒有異常，當進入宜蘭線多彎道路段，主風泵開始無法供應傾斜式列車在大量彎道處變換的傾斜氣壓，才開始出現氣壓不足而使列車走走停停，但調度員、檢修單位、司機員當時都找不到關鍵問題。不斷測試之下，司機員認為可能是ATP異常而將ATP關掉（ATP可以理解為一種限速系統），但此行為沒有依規範回報。而ATP關掉時遠端監視系統應該有所察覺，結果卻沒有連線，而且即使連線了，調度所也因接獲的各種訊息太多，根本沒有人力可以發現並處理這件事。再加上當次替班司機員對路線不熟，不知道宜蘭在持續直線後經過特定橋梁很快就會進入一個大彎道，時速沒有控制下來，最後導致悲劇。
從普悠瑪這個例子裡，就能解讀出好幾層的「乳酪」。這些乳酪的逐一失效，都不是關乎橫向聯繫或決策效率，更直觀的是經驗不足、對設備系統沒有研究透徹、個人的疏忽習慣、人力不足，全部剛好疊在一起。尤其個人的疏忽或不謹慎，很可能來自於這個組織習慣性「對小問題不重視」，覺得列車還能開就繼續開、覺得派一位對路線不熟的司機員不會「這麼巧」就遇上列車異常忙不過來而超速翻車、覺得人力日常業務夠用就好、覺得ATP實務上常常關掉或重開沒什麼大不了……
組織中這種劣質的安全文化，如果沒有特別被指認出來，你要分區經營、公司化甚至民營化，都沒有對症下藥。當這些破損敗壞的乳酪被貫穿，一樣繼續會發生重大事故；更不用說，公司化、私有化的「績效導向」，更可能在這些安全細節中以更節省成本的方式處理，擴大事故風險。
事實上，當前台鐵局因為公司化造成大量離退潮的狀況正在發生，不分運、工、機、電各段主管手上，都有好幾頁自願申請離退職的資深人員清單。這些人本來肩負著對未來新進人員的訓練與經驗傳承，台鐵的技術複雜度必須仰賴他們；若安全分數滿分是100分，那台鐵公司化必然造成的人才流失，就已經扣了至少有30分，任何人也根本不可能指望一個還未曾運轉、高高在上的安全管理委員會能補回多少分數。
沒有對症下藥的安全機制
宜蘭司機員被撞擊身亡的事故，也反映了台鐵乳酪理論的問題所在。在這起事故中，原本的3層乳酪（相關訓練與危害告知、每日勤前教育、下軌道前指認呼喚確認兩方無來車）都沒有發揮作用，讓一名資深員工失去了生命。事後，台鐵「橫向聯繫」機制的結論，又增加了6項措施，整整用上9層乳酪來防範此類事件再次發生：加設月台電話（請司機員打電話向車站確認是否有列車進站）、建置月台警示燈（列車進站時自動感應而閃爍）、提升月台末端夜間照明、建立司機員上下班安全動線（清空停車場廊道供司機員行走來避免頻繁跨越軌道）、制度性要求改於月台上而非跨越軌道接車、接車時要有另外一人幫忙看等。
沒有人會去深究，為什麼相關訓練與勤前教育都提示你該注意的事情，而你也每天都簽名了，怎麼還會出這麼大的失誤？「指認呼喚」作為一個鐵路人最基本的安全習慣，為什麼資深員工會有可能疏忽？原本設置的安全機制，怎麼在這裡一起失靈了？
我真正要問的是：「這會僅僅是行事作風的個人疏失嗎？它會不會是一個有風險的系統性問題？」例如，勤前教育閱讀文字後簽名這件事，真的有那麼有用嗎？它真的有條件作為一片合格的乳酪？台鐵原本的安全防護方式，建立在「形式上作業」（簽名）與「個人習慣」（確認、再確認、再三確認），其實相當薄弱，真正該檢討的問題是這個。沒用的東西就該拿掉或改良，而不是當作這就是「我們有做啊」、以及事故發生後「好吧，我們來做更多」。
你會發現，台鐵的乳酪理論不但思維上讓人不去檢討原有機制，甚至反而鼓勵「下重本」（設置更多層乳酪）來處理一件可能十年一次、甚至很偶然發生的嚴重事件；即使不見得花大錢，但仍會耗費人力、物力，以及調整制度、增加程序複雜度與造成諸多不便、甚至形成新的風險因子；這類重複功能的疊床架屋，在之前討論過的災害防救業務上面更是淋漓盡致。
月台警示燈的設置如何管理？由誰管理與維護修繕？這件事就曾有過爭執，最後由當時東區協調中心的長官做了奇怪的裁示，部分單位看得出來並不服氣，可能心裡產生質疑、感覺缺乏公平性、覺得長官武斷、過程欠缺跨單位的同理與縝密溝通，這個代價就是一種團隊運作的隱性成本。
不同單位權責的協調事項，我認為難題都不在我們欠缺什麼區域或整體的橫向協調機制，該改善的一直都是上、下管理關係，能不能仔細釐清爭點、整理與建立共識、帶著基層一起研究問題、友善合作，台鐵的安全議題需要的是這種職能，以及能讓這種職能很好發揮的協作系統，從來不該是一個只關注於縮短上、下管理鏈的分區橫向架構；更不用說，公司化後台鐵的分區營運處徒有運務單位，也根本發揮不了他們原先設計把運、工、機、電共同納入安全管理所期待的形式效果。
台鐵公司化不是重點，而是提升交通安全
交通部為了「東、西、南、北區營運處排列整齊，每個區只設一個運務段」這種極其無聊的理由，要求宜蘭運務段在113年台鐵公司化後從組織編制中廢除，不考慮台鐵宜蘭線、北迴線北段與支線特有的路線條件、環境災害與事故防救組織任務。這件事沒有經過在地溝通再下決策，更沒有經過所有任務單位的獨立討論，例如安全單位、業務單位、主計單位、人事單位、職安單位等，是不是有相關的影響評估與應協調事項；這正是交通部領導下所有事業機構慣有的組織文化，台鐵公司化後在法制上與董事會組成，基本也擺脫不了交通部的這種肆意控制權。
宜蘭運務段的主管到基層員工、從段本部到車站組，都將被執行勞動條件的「不利變更」，包含調整業務範圍與種類、主管調離現有崗位、基層人員未來下派或調動的場站可能變得更遠，並且造成管理單位業務交接的極大困擾與不確定感。因為涉及到的層面極其複雜，局本部的管理單位也沒有及時且縝密的執行計畫，僅僅給予一些概括承諾，許多執行面問題至今一問三不知，造成宜蘭運務段600多名員工，除了承受113年公司化衝擊的壓力，更多了管理單位廢除後接轉與執勤任務變化而重新適應的焦慮；而此時當下，大家都沒信心所有關乎宜蘭運務段廢除所衍生的困難，能在接下來短短兩個月內圓滿處理。
從宜蘭運務段目前的處境，可以看出交通部組織固有的管理問題，最嚴重的正是沒想清楚、沒充分溝通、沒基層意見就要求執行，衍生問題一大堆，並且補救還做得非常草率；同樣的，這也在我過去經手的災害防救業務中如出一轍。
面對台鐵安全改革的大議題，公司化作為一個官定的解方，是政府卸責、丟下燙手山竽的輕鬆決定；從一些輿論來看，這是台鐵對重大事故「應該付出的代價」，其實更像是處罰。身為在職員工，也只能盡力指出台鐵安全我所看到的系統盲點，不管公不公司化，對這些問題的面對，才是提升安全的重點。
（作者為台鐵員工。）
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