（上篇請見：台鐵安全改革（一）：當教育訓練只是傳閱簽名，做再多有效嗎？）
如果說「加強教育訓練」是台鐵安全改革的一步棋，那推動「安全管理系統」（Safety Management Sysetm，SMS）就是一整盤棋局。自從普悠瑪事故後，台鐵就被交通部要求建置SMS，由交通部運輸研究所設計、中興工程顧問公司協助推動，運作至今也將近3年。2021年的太魯閣事故後，安全改革策略除了「公司化」，就是持續「深植SMS」。
然而，臺灣鐵路產業工會110年10月5日收到一份函復指出：「本部要求台鐵局導入SMS，台鐵在導入過程中，邀請基層員工共同參與，進行經驗交流、參與討論並提出改革建議。」交通部竟在正式函文中公然說謊，不知是被台鐵詐欺矇蔽雙眼，還是真不把安全改革當一回事？
什麼是SMS？
「安全管理系統」來自航空業，國內各家航空業者都有建置SMS規範，作為重要的安全保證措施。顧名思義，SMS是一種管理工具，你可以從傳統管理學流程去思考，大概就能知道SMS在做什麼：設定目標願景、擬訂計劃策略、領導與控制等等。更具體來說，SMS設計了一套指標與流程，讓所有員工可以透過逐一確認、逐項執行，藉以達到該單位設定的「安全目標」（例如讓事故逐年減少幾個百分比）。
台鐵的SMS總共設計了12個要項（指標），有助於員工檢視與依循；如果設計良好，它的好處顯而易見，所有安全事項被整合起來、適於「盤點」，把所有事情都做到位，而不會想東忘西，這也非常適合創造力稀缺的公家機關與傳統運輸業者。
我們怎麼做呢？台鐵的安全類型，大抵可以概括為「行車」、「職安」、「災防」三類，目前除了職安外，另外兩類皆納入SMS範圍裡頭；我們在每個大小單位都設置了「12要項卷宗」，依照每項主題，讓該單位備齊相關文件資料。好比說，在「緊急應變」要項，就放入應變計畫、整備檢核表資料、編組名單、應變通報聯繫的電話表等，備好文件提供上級管理單位稽核。
我們來搞點卷宗、然後稽核再稽核
設置卷宗陳列出來，幾乎是所有基層行政人員、甚至第一線人員，所見到推動SMS所帶來的「最具體」的改變；這意味著，在基層的理解中，SMS「又」是一個文書作業工作，就像過去所有常見的業務，徒增麻煩而已。
當然，SMS不只做這個，基層行政與上級行政單位仍有開會、稽核工作，以及SMS內容中所有涵蓋的業務持續進行，例如教育訓練、風險危害識別、行車事故檢討；但這些內容中的執行工作，過去本來就要做，這納入SMS的意義，只是再多一層「確認機制」（稽核時可以看你有沒有把文件放進去）。換言之，台鐵SMS並沒有新增執行事項，而是將「過去已經推動」的各類安全工作，重新分類、裝進新的匣子裡進行「盤點」；帶來的影響，頂多是透過SMS稽核與大小會議，增加「把安全工作再拿出來看一看」的頻率，來加強監督的力道。
拿我負責的災防業務來說，轄內各站組防汛整備的檢查表單收納在其中一個卷宗裡，SMS對我的影響是：本來那些表單一年需要被上級管理單位檢查3次，現在變成4次或5次，其它毫無變化。
很顯然，上級管理者在決定SMS的12要項「要納入哪些內容」時，基本是便宜行事，就將舊的東西依項歸類而已，沒有為創設新的執行方案做任何努力。然而，如果你去看航空公司、運安會、運研所以及國外案例，「完整盤點」或「加強監督」當然不是SMS原初設計企圖達成的重點。
SMS的「安全文化」才是關鍵
去看台鐵以外的其他業者，SMS中的最重要的是建立全員的「安全文化」。先釐清什麼是「文化」？它包含共同的價值觀、內化的、建立氛圍、習以為常的舉止等等，而不是外在強制的、職責上的施令與服從、執行工作、明文規範或各種SOP。
在這樣的認知下，去看不同業者SMS訴求的安全文化是什麼？好比說主動式的危害識別與通報、提升安全意識與安全責任感、對新想法的接納度等。你也可以透過改善制度去提升安全文化，例如對自主安全通報採取「獎勵」性處置（制度），就可以激勵同仁「主動」（文化）。
台鐵SMS確實有觸及一點提升安全文化的機制，像是張貼海報，宣傳台鐵的營運安全處建立了一個跨層級的「事故與虛驚事件通報」管道，以不懲罰甚至提供獎勵的方式，鼓勵大家積極通報，好像期待這樣就能做到「主動式」的危害識別管理。
基層員工確實有「跨層級」的通報需求，例如對基層主管的不信任，所以當然會利用這個管道來反映問題；實務上，它其實無法滿足所有人員對各類危害因子的辨識與尋求解決，更不用說根本就離「建立主動式文化」的目標太遠。
看得到基層缺失，卻看不到自身問題
在之前有關教育訓練的討論中提到，台鐵的督導工作與稽（考）核有普遍存在的問題，雖然我們能透過這些「上對下」或「平行交叉」的機制，檢視各種工作的執行成果、提出改善建議，這在所有大大小小的業務考核、演練、演習或考評活動皆然，但我們從來沒去檢視這些機制是否「本身就做錯」了？整個體制，不但不存在這樣的問題意識，甚至連基層想提出這個問題來檢討的環節都缺乏。
在災防業務中，4月與11月會有兩場大型的考評活動，上級管理單位委派的考評委員，簡單一句個人意見，就能完全改變下級單位的業務工作，而不需要經過更慎重的影響評估，也無需探究此舉是否有實質效益或執行困難。在考評裡面，上、下級之間不是共同討論怎麼做更好，而是上方檢視下方、直接打分數、填列優缺；這過程中間以及之後，並沒有任何申覆或年度該項業務共同檢討的空間，不但所有考評的大小建議事項一律只能吞下，若有任何基層的難題，也無從在程序中提出。
上述案例，在所有大小的稽核、考核、考評與演練、演習活動都是同個樣子；若上級指導與考評委員有專業素養也就罷了，起碼透過專業，可以總是提出有用的建議，並專注於基本與重要的問題、找出創新與精進作為。然而實情是，普遍而言委員們的改善建議輕重不分，並且習於吹毛求疵，把極其小的想法或問題也都放上來列為缺失，造成基層業務工作需要注意的事項逐年增加，並且在幾無實益的事情上浪費大筆時間。
你可能覺得以下這是在開玩笑：「災防業務工作中最費心吃力的，居然是檢查數百張檢查表的主管核章是否有簽註日期時間、資料照片有沒有掃成彩色跟押日期。」沒有在開玩笑，這就是持續存在的事實。
不同風險類型的反映缺陷
如果所有的稽核、考核都用這種方式來做卻不思檢討，你就會知道SMS即使再怎麼疊床架屋、加強監督，能做到的改變非常有限。日前，為了改善災防業務遇到的管理風險，我以最傳統的行文方式提出制度改善建議，但後來僅由一位局處上級人員的個人看法，以及舊有的某位考評委員認為要進行目前制度的觀點，就輕易被否決掉。
我認為該風險無法忽視，故試圖以SMS機制另尋反映管道，結果一無所獲；災防業務被列在SMS的12要項裡，但我卻無法參加任何會議，而在被納入前也未獲任何諮詢，居然連反映該業務風險的機制都沒有。台鐵SMS只提供「已發生」之事故與虛驚事件的主動通報管道，並無對其他「應預防」之風險，及「制度」、「結構型」風險，建立讓員工能主動反映的機制。
參考日本JR鐵道的SMS：「除法規規定之事故、事件及組織內部要求應通報事項外，組織應建構自主通報程序供員工報告危險、潛在問題、疑慮以及可能導致事故、事件發生之不安全環境等。」你很清楚能看到，它將潛在問題與疑慮導致的不安全環境事項，都納入自主通報範圍。接著再看國內高雄捷運的SMS：「同仁發現潛藏風險，提報風險控管小組進行討論。」它涉及各類潛藏風險事項，而非以發生之事故或事件為限。此外，在國家運輸安全調查委員會鄭永安組長介紹的SMS簡報中，也清楚指明風險的「危害辨識」範圍，包含了組織因素、程序與執行方法、溝通與合作等。反觀台鐵，不用說建立「主動文化」，甚至連基本、健全的風險反映管道都缺乏。
無人知曉、無人參與的SMS
在台鐵推動SMS的過程中，從來都是由上而下規劃執行，它沒有任何「基層參與」的事實，這也是為何一開始我說交通部「公然說謊」的原因。實際上，台鐵的SMS會議，連基層的行政管理單位，都只是受令配合辦理，而不是就其制度、執行方式一同擘劃或討論；更不用說運務單位中，最基層的車站組主管，也只能聽聽基層會議簡報提示車站要做什麼、提供什麼資料給上級，他們並沒有任何參與SMS規劃、討論、制度檢討的機會。
車站知道SMS的人，要不是站長，就是負責準備卷宗的副站長，最多到幫忙車站行政業務的車站總務，其餘第一線同仁一概「聽都沒聽過」；即使聽過SMS的基層主管，也不會清楚知道SMS的用意是什麼、怎麼透過它進行「安全管理」來加強車站組的安全。SMS主打要全員參與、全員都建立安全意識與扭轉台鐵整體安全文化，野心之大可以在各類文宣見得；那麼這樣的現實，顯然可以說在推動上完全不及格。
這種自古至今一貫的「由上而下」作業模式，誰能期待台鐵建立什麼「主動式」文化？我能同意，或許台鐵真有在「試圖」將SMS制度「落實基層」，雖然實際上基層員工聽都沒聽過；但你交通部或台鐵敢說：「SMS有基層共同參與、經驗交流、提出改革建議。」那就是扯謊、完全胡說八道。
可能有人會說，即使給基層人員直接參與機會，大多數人也不會表示意見、甚至不出席會議，這確實是事實。然而，正因為一直以來由上而下的決策與業務推行文化，基層員工從沒被「平等重視」過，而會議模式也未設計成共同共識決，那當然就會變成現在這種樣子。這件事從來就是管理者的責任，也該從管理單位去主動改變。
最後仍然必須重申，安全議題是第一線員工在承擔傷害風險，基層同仁當然有權利參與、規劃、討論、決定任何關乎安全事項的制度、措施與管理考核機制，而這點台鐵從來沒做到。SMS的基本概念已經提示得非常清楚，整個台鐵安全文化的轉型關鍵，其實就在這裡。
（作者為台鐵營運人員，下篇請見：台鐵安全改革（三）：喊著公司化，卻沒有人真的在乎安全？）
分享圖文請註明出處，未經本站同意不得轉載
瀏覽次數：16366
