(上篇請見:台鐵安全改革(二):誰知道什麼是「安全管理系統SMS」?)
政府在2018年的普悠瑪事故後,進行台鐵總體檢,改革了3年,卻又發生0402太魯閣事故,好像政府機構的體質下不出好棋,那就急忙更換棋手,指派「台鐵公司化」上場,企圖用效率與企業思維扭轉安全的大局。然而,即使公司化火車頭開得飛快,但在台鐵內部官僚舊習的一灘爛泥中,實在讓人讀不出安全改革的事實。
政府真的注重安全嗎?
事實上,行政院、交通部並沒有如外界看到的那麼重視安全,任何首長語重心長宣示的「改革決心」,僅僅是種政治展演,他們確實會推動相關工作,但他們在乎的是最後表面上的結果,過程怎麼樣、事實有沒有更安全,並不是那麼重要。好比說,比起讓安全人力到位,部院更重視省錢,結果這樣一加一減,人來了卻只是填補大家不用輪班、加班的空缺,而不是讓人不再一人當兩人用、得以休假或休息,甚至替補來推動教育訓練;便宜行事之下,基本就沒有安全可言。
再談日前猴硐、瑞芳間邊坡坍方事件,交通部也只會關切通車日期、要求台鐵趕工,那背後沒有其他原因,單純只為了滿足首長的「政治聲量」,以提前通車與對連假通車的承諾,換得民眾「這真是個有效率的政府啊」的讚許,完全不重視工程品質與趕工帶來的職安風險,基層只能默默加班與簡化程序來配合。
如果政府本來就重視安全,那就不可能讓上述情況發生,它應當深植在行政的基因裡頭:「安全要第一、安全不可退讓」。但實際上沒有,府、院、部都是政治人物在掌舵,這裡面最重要的指標是民意,從來輪不到安全。
若政府不重視安全,那台鐵呢?
職場中,可以不斷見到台鐵重視安全、不重視安全的許多細節,其實很難概括評價。例如在制度上,近年確實有因為事故而不斷趨於嚴謹,不再放任便宜行事;然而,若去看那些行政舊習持續存在、不思檢討,又讓人覺得台鐵對安全大概不夠重視。
既然公司化來自安全改革,或許我們可以跳進「台鐵推動公司化」這個大坑觀察。從內部員工溝通說明會的局長發言,以及委由企劃處主導整個公司化進程這件事可以看出,台鐵高層在公司化議題上,真正在意的是「轉型機會」,並非「安全改革」。
高層相信,這次公司化可以翻轉目前台鐵的劣勢處境,包含持續虧損、不斷增加的政策負擔、管理上缺乏自主與彈性。至於安全問題,企劃處沒有能力診斷台鐵的症狀,而是畫出藍圖,泛泛而論,透過盈餘與用人彈性來改善安全、專注安全;甚至在說明會中,直接把「安全」這個燙手山芋丟給與會質疑安全作為的營運安全處處長,要他接住負起責任。
公司化就等於安全?
台鐵如何在公司化概念下談安全?首先,他們認為台鐵過去長期虧損,無法投入足夠資源來改善設備。其次,因為台鐵薪資待遇不足造成人才流動,人才不穩定就形成安全問題。所以他們主張,藉由台鐵公司化,就可以轉虧為盈,盈餘就能優先投入上述的安全改善事項;此外,透過公司管理的彈性,也可激勵同仁安全文化養成,並進用合適的安全人才。
整個論述邏輯非常簡單:「公司化能賺錢,賺了錢就花在安全上(改善設備、加薪)」。直接循此觀點而論,即使同意台鐵高層與主計人員所稱,有信心在民國116年透過政府補助與目前已知的資產開發而「轉虧為盈」,但長期而言,台鐵作為運輸業與其附屬事業能做到什麼程度?目前任誰都說不準、也談不出個雛形。別忘了,全世界的運輸業本業都是全面虧損,而且台鐵不像捷運集中於都市,站場能翻新做開發的數量其實十分有限。
即使再加上所謂「彈性管理」的好處,你也很難知道公司化後要怎麼管理、怎麼養成安全文化、怎麼挑選安全人才,甚至值得懷疑高層到底懂不懂管理。台鐵「透過公司化」做的安全改革規劃,具體來說就是建立在這麼虛無飄渺的「想像」中;那麼回到政府如此大張旗鼓宣示「透過公司化做到安全改革」,到底是顯得可笑,還是令人感到莫名其妙?
協調中心協調什麼?
總統蔡英文在太魯閣事故後曾說:「改革需要按部就班處理,目前最首要的工作,就是徹底解決台鐵組織文化問題。強化台鐵內部組織功能的調整,例如加強台鐵運、工、機、電四大系統的橫向整合功能,改變層層上報再層層下達的處理模式,讓區域內的問題可以在區域內解決,提升台鐵管理的效率和安全性。還有最重要的,很多人都提出來的台鐵施工安全管理的意識和標準,這一定要全面檢討,革新台鐵的組織文化。」
解讀這段話,蔡英文認為該事故(或者說持續發生的事故)肇因關鍵是來自「台鐵組織文化」,這段談話的重點是「區域內的問題可以在區域內解決」,台鐵後來積極掛牌成立各區協調中心,讓區域內運、工、機、電間加強橫向溝通與自主決策。確實一定程度上,因為會議密度緊密、各單位亦有定期報告責任,以及有關意見可上通高層各處(橫向協調小組)與正副局長(高階技術會報),這是過去少見的機制,有其特有的功能性與效果;至於實際上能發揮多少安全功能,抑或只是疊床架屋,那大概只有單位主管才明白。
台鐵太魯閣號的事故,對全體國人都帶來了衝擊。我們為乘客的傷亡感到悲痛,也為年輕駕駛的殉職感到不捨。正因如此,我必須要強調,改革台鐵,勢在必行。 這幾天,社會各界針對...
由蔡英文 Tsai Ing-wen 发布于 2021年4月7日周三
台鐵最近也釋出協調中心的獎懲辦法,針對「行車事故數量」來考評各區績效(佔50%)。然而,這種地區性的「橫向聯繫」平台,至少目前為止更著重於合作、協調,其具體功能在於「事故(災害)發生後的緊急應變」與各單位的「權利責任劃分」。
例如,某個月台終端或平交道要改善,但以誰的意見為準、或後續誰負責管理維護,各單位喬不攏。又例如,颱風豪雨導致電車線被危樹壓斷,造成列車運行中斷,那麼工務單位要先赴現場清理樹木與檢查軌道情形,再來由電力單位恢復電車線,最後由機務試運轉與通車。兩個案例中,若遇有協調、匯報、需要指揮或決策,就會在這裡發生。
事故預防關鍵不在橫向聯繫
目前台鐵推動的安全管理系統(SMS)中,其風險評估仍是運、工、機、電各自為政,並沒有架設在區協調中心來針對跨單位的事故風險進行控管,那麼「預防事故」顯然很難是區協調中心得以完整掌握的議題;即使協調中心做「保安裝置巡查」與「臨軌工程查核」,但這是不是就能有效防止行車事故(事故風險也不只有這兩種樣態)?是否可以以此論績效來管理協調中心?實在有些牛頭不對馬嘴。
簡言之,協調中心很難發揮預防事故功能,它是拿來溝通協調、培養部門間的合作習慣,以及作為緊急應變時跨單位的通報聯繫介面;而預防事故的首要機制,也不會是這種區域各行政單位主管的橫向連繫平台。
台鐵行車事故風險態樣,若不談外因的平交道事故,高達八成都是來自人員疏失,例如轉轍錯誤、司機冒進號誌、列車溜逸等,這些都可能造成出軌;即使區分運、工、機、電各別的事故態樣,也盡是內部工作流程與管理問題。這些人員疏失的起因,必然關乎制度、訓練,反而是「垂直溝通」與「基層參與」能不能發生,才會是預防事故的關鍵。
運、工、機、電的橫向整合,若能創造一些新的整合式風險評估系統,那確實有機會挖掘出特別的預防功能,但這需要「創造」、要一體式分析,先不說誰有這樣的能耐,我們甚至也很難預測它能不能發揮關鍵作用。台鐵現在只有既有的分家系統,在各區制度中,這種難以有資源自主施展管理的橫向聯繫,並不會是關鍵的預防機制,更不是安全改革的重點。至於如何自主?可能像是拒絕本局規章政策,而自己辦教育訓練、購買設備、重整制度、簡化行政業務等;但要做到安全,前提是這些內容也要真的往安全走。
安全文化的兩個重點
改革本為事故而起,加上蔡英文認為台鐵有「組織文化」的問題,那麼台鐵內部的轉型改革推動小組,其實應當由安全主管來推動「改革安全文化」的工作,內容包含SMS、橫向整合平台、垂直溝通與基層參與、企業化管理、公司法制化擬定等,一切項目皆以「安全」為切入點;而不是像現在這樣,由「公司法制化」主導,去談財產歸屬、盈虧、人事保障、附屬事業等等來推動改革。整個命題核心根本就放錯位置,這樣你能說台鐵在改革規劃中「重視安全」嗎?實在看不出來。
回到系列一開始談的「人」與「制度」,台鐵最重要的安全改革工作,第一,是必須具備問題意識,去看見習以為常的考評、稽核與行政管理系統所擴散的可怕災難;透過重新檢討制度、政策,包含教育訓練、SMS、演練(習)與各類業務,以及所有會議與稽(考)核,是不是本身就存在問題?這些系統,是不是該精簡、該刪除、該有所改變?
第二,是請正視基層人員,讓基層同仁參與「安全事項」的所有設計與研討環節,建立實質平等的、甚至以第一線為優先的會議與協商模式,並重視、尋求其聲音與需求,使整個「安全溝通文化」能重新建立起來。
這樣的「系統改革」與「基層參與」其實十分基本,
(作者為台鐵營運人員。)
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