政策

鐵路逃生疏散圖資:錯得離譜的交通部災防構想

災防重要、非常重要,做法必須是確實有效、能用且好用,它必須是符合各任務人員能力與可近用性,並且還要在設計之初就有效疏通與發掘問題。 災防重要、非常重要,做法必須是確實有效、能用且好用,它必須是符合各任務人員能力與可近用性,並且還要在設計之初就有效疏通與發掘問題。 圖片來源:pinocchio CPH(CC BY-NC-ND 2.0)

開一場「有效會議」會是什麼樣子?我認為有兩個判準:第一,是成員的組成,能真正反映所探討的議題的複雜處,他們熟知細節,才能藉此會議交換深刻意見、面對問題拿出辦法來;第二,會議能正面促進整體成員參與,並充分重視議題相關成員的意見來形成決策。

最近旁聽了由交通部政務次長胡湘麟主持的「交通部軌道營運機構災害防救聯繫會報」,實實在在體現了一個「無效會議」的精髓。與會人員不敢釐清主席的誤解,對於抽象模糊的指示要求,也難敢追問,只能去猜,然後抓個大概。

這種傻眼的會議文化,一方面是與會成員都是高階主管,他們是政策下達與監督者,不是實際的執行者,對實況模糊,好像做得到,就同意了;另一方面,是上、下層級間完全沒有建立正向回饋,在會議討論中直接複製了官場階級,更多的是上對下的要求,而不是協商,主席也不積極尋求不同意見,只在乎執行自己觀念所想。無怪乎,這樣子的會報會持續產出令人匪夷所思的災防決策,令基層執行者雙手一攤,只好摸摸鼻子埋頭苦幹。

錯得離譜的災防政策

這些匪夷所思的災防決策中,最讓我困惑的是「緊急逃生出口與疏散地點現地會勘」製作圖資的這個案子。

該案是針對鐵路系統路線的高架、橋樑、隧道、偏遠地段,由鐵路機構邀集各地區警消衛單位到現場去看,好掌握搶救災的動線與對鐵路特殊環境的認識,目的是著眼於在這些「困難地點」提高事故災害發生時的搶救災效率;尤其在普悠瑪、太魯閣兩大事故後,搶救人命是愈快愈好,所以該會報就要求鐵路機構辦會勘、製作搶救路線圖資、建立圖資應用的應變機制、進行模擬推演。該案持續列管追蹤,從110年度至今執行了2年。

在這樣的高層會議中,這種「發想」是很有創意,但兩年來,從來沒有一位與會成員去問:「災害事故發生時,圖資真的能用嗎?」消防隊從119接獲通報後,怎麼用圖資?請問你們有沒有誰想過?

在普悠瑪、太魯閣兩大事故後,搶救人命是愈快愈好,所以該會報就要求鐵路機構辦會勘、製作搶救路線圖資、建立圖資應用的應變機制、進行模擬推演。圖為普悠瑪事故現場,由大型吊車吊起車廂殘骸。圖片來源:Wikipedia

在台鐵的災害應變實務是,若列車出事,列車長要用無線電通報車站事故地點,車站值班站長再轉報消防隊。利用圖資來應變的話,一個「理想」的過程大概是這樣:

  1. 事故發生,列車緊急停車,列車長下車查看路線里程數,通報兩端站值班站長:「9999次列車長呼叫靠邊站,本車在軟軟隧道K00+50公里處東線出軌,數十名旅客受輕重傷,請求救援!」

  2. 靠邊站值班站長立刻抽出圖資,查閱該里程數位於靠近軟軟隧道南口的緊急出口地點,立即撥打119通報消防隊:「我是靠邊站值班站長,本局列車在軟軟隧道中發生重大事故,請翻閱9號圖資,前往軟軟隧道南口緊急逃生出口進行救援,該事故車輛離出口約有300公尺!」

  3. 消防隊獲報後立刻抽出圖資,閱讀後理解是之前會勘過的某處複雜路線地點,前往該緊急逃生出口需繞行台鐵貨場與廢棄隧道方可抵達,立即依圖資資料,設定導航前往現場搶救,並請衛生局支援救護車輛:「我這裡是消防隊,台鐵軟軟隧道南口有大量傷患需送醫,請翻閱9號圖資,加派救護車前往南口緊急逃生出口處救援!」

讀者應該能發現,這個應變過程有個顯而易見的盲點,就是「圖資的翻閱」,本身就是一個不切實際的流程。圖資專設用於鐵路救援,鐵路救援在消防業務裡面佔不到千分之一,消防隊獲報,平常就是問地址或大略地點,最多是用通報發話地點顯示的定位來鎖定位置,要消防隊臨時找到可能塵封已久的鐵路圖資來「閱讀」(圖資內容豐富,還不見得簡單到一望即知),未免太過缺乏常識。

不光是消防端不可能在緊急應變時有閒工夫「閱讀圖資」,通報另一端的台鐵車站值班站長,實際上也很難妥善利用圖資,通報兩端都要翻閱才能「指認地點」,就是一個拖泥帶水的障礙,完全無法提升效率,實在錯得離譜。

「圖資的翻閱」,本身就是一個不切實際的流程。圖片來源:daisuke1230(CC BY-SA 2.0)

「閱讀圖資」無效率又缺可行性

上述是一個大問題,而且問題不僅如此。即使雙方都建立了良好的圖資應用程序,在台鐵這端,仍因許多環節的缺失,使得圖資應變根本無效率與可行性:

首先,參與「現場會勘」的成員,主要是主管、災防業務人員,並不是車站值班站長;在消防與衛生單位,也都很難是消防車、救護車駕駛等實際應變的第一線成員參加。換言之,第一線的搶救災應變人員,在遇到實際事故發生時,基本都只能透過「閱讀圖資」來瞭解事故現場的環境概況,完全不利於「緊急時」即時通報陳述與交互確認。

第二,運務值班站長的核心工作是行車運轉,並沒有條件熟知車站範圍以外的路線上環境,例如里程數與圖資對照的轉換、路線中陌生環境與通報語言間的轉換,都是圖資應用時增加的出錯風險環節;此外,台鐵應變規範也過於冗雜,使得作業複雜度大幅提升,其實並不適合再要求將圖資納入應變。真正熟悉路線環境的人,是工務、電務單位的搶修技術人員,這也是為什麼在現況下若不採用圖資,最有效率的方式,是讓消防隊與工、電單位保持聯繫趕赴現場。

第三,台鐵的人力,不足以負荷紮實的教育訓練與實地演練,更不用說讓值班站長參加會勘活動;這是台鐵一直以來的通病,談這些要不是天方夜譚,就是轉而走簡單「無效化」的應付了事、求一個形式就好。再者,規劃相關訓練、演練、辦理會勘、設計圖資等業務,上上下下也無相關專業與適當工具,其他繁重的業務也壓縮了可執行量與執行品質,不只是人力不足,能力亦不足。

真正熟悉路線環境的人,是工務、電務單位的搶修技術人員,這也是為什麼在現況下若不採用圖資,最有效率的方式,是讓消防隊與工、電單位保持聯繫趕赴現場。圖片來源:daisuke1230(CC BY-SA 2.0)

要做就把事情真正做好

我一直認為,鐵路缺乏自我反省的文化,總是只能看見高層在反省基層,沒有對上下管理制度本身的檢討機制。這在「交通部軌道營運機構災害防救聯繫會報」也完全是同個樣子,只顧著下達要求,一下要什麼,一下又要什麼,持續向下施壓進度,沒有一種停下來仔細想想、好好交談、觀看細節與反省的文化,還要不時察顏觀色承受主席的壞脾氣。

災防重要、非常重要,做法必須是確實有效、能用且好用,它必須是符合各任務人員能力與可近用性,並且還要在設計之初就有效疏通與發掘問題;上頭把任務與難處往下丟是很輕鬆,但愈上級的角色,其實更該負起深思熟慮的責任。

在我看來,這是「不想花錢也不給時間」的異想天開,要求短期內疲於會勘(好像大家都很閒),並手工製作幾百座橋樑、隧道圖資來把基層操死,而不願一開始就先建置好各方能泛用、慣用的災防系統、想清楚所有執行細節,讓整個災防業務能推動得更順利。隨便弄了個龐然大物,最後發現什麼都不能用,還不如一個簡單的工、電人員帶領趕赴現場有效率,全部功夫白費掉了。

圖資投入應變有其複雜性,緊急時任何環節失誤,扛責任的是執行出錯、耽誤搶救災時效的第一線人員,可不是這些高層會議的空想家們。

(作者為台鐵營運人員。)

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