台鐵日前又出現工程事故，讓交通部長王國材下令撤換處長與段長。然而，這起工程案件即使讓王國材御駕親征，大概也防範不了。這樣的處置與其說能對症下藥，不如說是政治壓力的轉移，讓交通部找幾個手下來擔，給社會暫時的交代罷了。
據瞭解，這次發生意外的路段，邊坡工程正在施做防護樁，如同上半年太魯閣事故，都是為了安全改善邊坡而生的意外。不幸中的大幸是防護樁這次橫著掉下來，若直著打，司機員與乘客很可能就因此受傷。
先前為了防止像猴硐、瑞芳間的土石崩落，加強台鐵沿線邊坡改善工程，想不到卻讓卡車掉進軌道；後來為了防範卡車掉入軌道，加強工程設置防護樁，卻又發生了樁體斷裂再度打到列車。簡直是補強什麼、什麼就又新生風險而發生事故，防不勝防。
遵守SOP後，現場的「風險辨識」有做好嗎？
追究起來，這次工程現場派有瞭望員、列車靠近亦有通報，相關SOP都有做到；而要論人員疏失，也要事前就將其辨識為「風險因子」，才能有所作為，也才有疏忽的人為責任存在。
王國材在事故先前曾放話，台鐵再有人員疏失或不照SOP造成事故，他就要撤換處長。這個案件SOP做到了，但人員疏失在哪？是現場沒有安全意識？是風險因子設定不佳？王只從結果論，認定防護樁就是不該出現在路線上，所以工務單位有疏失。這實在是沒有邏輯、草率，也有些不分青紅皂白，除了表現無聊的霸氣，幾乎沒有效用。若能這樣處理，那怎對交通部主導的台鐵安全改革有信心？
「風險辨識」在現場，其實是個大難題。除了真的因為未遵守SOP而造成的事故外，太多意外事故，都是「出乎意料之外」發生的；沒有辨識出環境、制度、行為可能的危險，就沒有防止這些事件發生的可能。而且在實務上，幾乎只能隨著事故發生來辨識新的風險。
當然，辨識風險因子的工作可以加強，事實上，台鐵在這裡有太多可以加強的地方。例如，人力與業務能量的體質不佳，這是顯而易見的風險；又例如，台鐵安全制度就是只靠稽核與要求執行改善，根本不在乎第一線的需求與困難。
這都導致，風險管理只能從事故來「反向推敲」，不但沒有不同層級間的動態溝通機制，更不關注本身的系統問題。我就問，第一線人員發現SOP外風險，如何傳達、如何溝通、如何讓進行中的風險立即停止？沒有，大家都習慣就照著SOP做，只能暗自想像意外大概不會湊巧發生。
做好社會工程：重視「風險意識」與「風險溝通」
在天然災害管理的新思維之中，如同人為事故，沒有被指明表列出的災害類型可說到處都是，也並非所有硬體設施都能絕對遏止災害發生，它們都有其預防限度。
處理風險，最重要的並不是硬體改善，而是「社會工程」。社會工程重視「風險意識」與「風險溝通」，具體而言，就是要讓所有人員習慣探討問題、有管道反映並及時獲得重視，它的效用遠高於設定一項項風險因子來由上而下管理。
做好這種安全管理的社會工程，組織就得努力在上下關係上打好制度的基礎，並藉此改善文化，有鼓勵、有誘因、有團結、有信心，那才有機會讓台鐵愈來愈安全。作為主導台鐵安全改革的交通部與王國材，總沒搞懂問題癥結，將帥無能，累死三軍。
（作者為台鐵營運人員。）
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