這是關於一張車票的故事。而背後，是關於兩個不忍苛責的體制：醫療與長照。
從近20年前照顧家人以來，對長照有許多個人觀察跟深入體會。只能說我們身為此時的台灣人，非常幸運。在醫療與長照兩個體制內的工作人員，面對各種專業要求、風險與辛勞，實在是不忍也不能苛責，一不小心就會將巨嬰養得更大，台灣鯛養得更刁。
但從體制角度思考許多議題，都非常需要想像力，可能一點點小修正，就可以減輕許多不必要的後果。其中一個關鍵點在「過度用醫療去想像照護」。這不是什麼新發現，但需要從各個面向慢慢修正。從以下這張車票的故事，可以看見長照跟醫療體系應該如何銜接的議題，以及台灣民眾、政策太習慣用醫療去解決老化跟長照問題。
各縣市的長照交通補助
下面這張圖是關於新竹的長照交通補助。新竹有長照乘車票卷，名目如圖，是「長照交通接送服務」，但是這個交通票卻不能用在「往返長照據點」，只能用在「就醫」。
這樣的狀況不是特例。但中央的政策精神病非如此，而各縣市也有各種不同的落實方式。衛福部的決策精神中提到，交通接送是用來協助「接送被照護者往返社區式長照機構、醫院就醫或復健」，而針對偏遠地區相關補助計畫則包括「為協助長照服務資源不足地區民眾使用就醫、接受長照服務或其他生活照顧所需」。但這樣的精神，落實到各縣市卻地產生極大的差異。
例如，台北市需要在週間上班時間提前預約，而「起迄點其中一端需為使用者之居所，另一端需為醫院或診所。惟基於就醫、定期式復健或透析治療之目的，必要交通路程中之轉乘或接駁，經地方主管機關核認，起迄任有一端不限於居家或醫療院所」；新北市是週間3～14日前提前預約，「限定使用往返返家至醫療院所之就醫或復健（洗腎）」；彰化縣包含計程車，其目的地則考量就醫之外，包括「學校至醫療院所、因外縣市就醫必要之交通路程，確認有該院掛號紀錄者可提供居家至彰化縣內火車站、高鐵（田中）之接送服務」；高雄市則是叫計程車，目的地包括「往返居家至醫療院所就醫、定期式復健或透析治療」，以及社區式服務交通接送，「往返居家至社區式服務類機構（日間照顧中心、托顧家庭、巷弄長照站、文化健康站、失智社區服務據點、輔具中心）」。
從幾則簡單比較就可以看出，各地因為各種條件與想法所建立的制度，讓原本的政策精神化身為差異性頗大的照護網絡，有些是將被照護者引導到醫療，也有些企圖擴大他們的生活世界。
能去醫院，卻不能去長照據點
針對新竹長照乘車票卷的問題，我問了體制內的人員，他說長照其實有他們的交通車接送服務。我非常了解。但實際上的狀況就是，高齡者會計較幾塊錢，免費的就大方使用。當前長照政策力推各級據點，能讓高齡者能夠多出去活動社交，延緩老化，至少讓照護者稍微喘息，都非常好。但多數長時間的日托不但量能不足，就算擠進去，交通車的班次跟名額也有限制，更不用期待交通車能夠接送短時間的據點參與者。加上新竹市的公共交通服務有限，公車路線少、班次也少，完全無法期待。
而且我的觀察經驗，新竹市已經算是相當便民了，不需要像某些縣市必須提前幾天預約，而且今年開始不出門就可完成申請，也會將票寄到家，值得讚賞。實務上，對坐輪椅、失智或是中風、下肢無力等行動不便或遲緩大多數高齡者，最可能的選擇其實是坐計程車，不然就是勞煩家人自己接送。因此新竹設計計程車卷，依照需求等級，一個月有8次計程車，100～200多元不等的額度，也不乏無障礙車隊。
但問題仍是「明明是長照交通車，卻不能去長照據點，只能去醫療院所」！好像店家花了計程車錢，卻接顧客去別家消費。或許因為是衛福部的長照與醫療業務關係，從政策資源上有點像劫貧濟富：資源比較少的福利部門拿錢請受照護者去院所看病，補貼院所無法免費接送病人的不足。
以小人之心推估，一年96張用不完就作廢的卷，對計程車行來說每張都是有價票券。或許有人濫用、或因為用不完而變賣的行為被發現，所以今年的新規定，要寫上往返目的地，顯然是為了讓主管機關增加能夠稽核的證據。
由於「長照交通接送」目的地只有各種醫療院所與住家選項，所以我們就看到一個奇怪的現象：經濟與行動能力愈好的高齡者（有家人接送、有外籍看護陪同坐計程車），愈能夠到達長照據點，維持活動、延緩老化。愈失能、愈需要幫助的，就愈無法到達。也可以看見，許多高齡者不喜歡或無能去據點，但只要有小毛病就去看醫生，或是關在家裡，等出毛病再去看醫生。
當然，台灣民族喜歡看醫生也可能是某種民族性，台灣的醫護非常強大，任何問題推到他們面前都能解決，當然也包括喜歡看醫生的老人們。所以，希望看醫生的長者很歡喜，長照體制很歡喜，醫院經營也歡喜。但醫護已經高度過勞，台灣醫療量能緊繃程度也是眾所皆知。而且不知如果沒有連帶健保，這類引導而來的院所盛況剩幾成？
只看見醫療需求的照護想像
這張小小的車票，指出種種用醫療去想像長照、以及用醫療去解決所有問題的方式。但這樣不但加重醫療負擔，而且也讓長照資源與管道無法充分運作。
或許決策者與規劃者可以思考一下，如何將聚焦在「用醫療照護失能者」的邏輯，稍稍推向「減緩造成進一步失能」的長期照護政策思考、資源配置與服務規劃。現在醫院已經夠忙了，健保點值也夠低了，不要幫忙把「需要照護者」直接變成「病人」。能否向高雄、彰化等地取經，用長照交通服務送長者去參與長照據點活動，實現在地老化，而非等待臥床？衷心期盼。
（作者為國立清華大學通識教育中心教授。本文經同意轉載自作者臉書。）
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