這半年期間，接到許多有關於台灣偏鄉長照交通的研討會或演講的邀約，近來也看到衛福部和交通部為了長照服務資源不足的偏遠地區，共同投入上億預算推出「交通接送能量提升試辦計畫」，公開徵求民間業者投入88個台灣偏鄉的交通接送服務。一時之間，偏鄉或原鄉的「就醫路遙遙」再度成為熱門討論的話題。
筆者雖然為偏鄉民眾「行的正義」可以被政府重視感到高興，但心中同時也有極大的擔憂，深怕政府花了大錢，卻不一定可以嘉惠偏鄉弱勢民眾。因為若沒有好好探索過往民間交通業者為何不願意投入偏鄉接送服務，或者不檢視政府過往的偏鄉補助政策為何失靈等背後的深層結構，單憑再一次的「購車」全額補助，與加碼長照「就醫」的交通補貼，恐怕這上億的錢可能仍會像是丟進水裡的石頭，初期激起些許漣漪，但之後便消失無蹤，難以為繼。
筆者多年的偏鄉交通調查研究發現，目前最關鍵的核心問題在於：衛福部一直是以供給面的「專車補貼」硬體思維來設計福利政策，而缺乏從需求面的「共享服務」來理解就醫接送的經營邏輯與永續模型。本文將分享筆者過往兩年在台灣偏鄉走訪的研究觀察與經驗，希望能拋磚引玉，邀請各方利害關係人對此一議題有所反思與對話。
台中案例：即使有了共乘媒合系統，業者還是載一趟賠一趟
首先，先回顧一下過往一年我們在台中和平區的接送服務經驗。
如同筆者之前的文章〈在梨山，我們讓計程車運將和Uber司機和好了！〉一文，梨山後山有4個部落（梨山、新佳陽、松茂、環山），因為中橫便道管制與到台中就醫路途的遙遠，許多長者看病都是前往宜蘭的羅東聖母醫院或博愛醫院，而非台中市境內的醫療院所。但是在2019年3月之前，梨山後山的長者去宜蘭看病復健，是沒有長照2.0車資補貼的！因為台中市衛生局只補助市民在「台中市境內」的就醫。直到新的地方政府上任之後，衛生局廣納民意，開放讓梨山居民前往宜蘭就醫也可以獲得補助，這才讓後山長者減少原本前往台中各醫院，單趟車程可能超過4小時以上的舟車勞頓。
然而，就算梨山民眾有了車資補貼，但每趟次的補貼金額只有300元，交通業者因為無利可圖，仍然無以為繼。從理性經濟來分析，從梨山部落到宜蘭羅東聖母醫院，單程約100公里，如果用計程車跳表計費，車資約為2,700元。然而台中市政府只補助民間長照交通接送業者1/9的車錢，試問有業者會願意承接載客嗎？我想讀者應該心中自有答案。
所以，儘管台中市目前估計應該有超過30家長照交通特約業者、90台長照補貼專車，但是至今只有2台專車、2家業者願意進入中橫便道，從事梨山原鄉的虧本就醫接送。
但我們仍然相信，梨山原鄉長者有就醫的權利。所以，我們採取兩種自我救濟的方法。第一個是開發小驢行長照交通媒合平台，提高專車的共乘率，讓單一發車趟次可以搭乘多組就醫民眾。但這樣做的經濟效益仍然有限。長照專車雖為9人座，但因為有輪椅專區，所以真實可以乘坐的人數約莫6人。所以就算藉由系統媒合共乘，最多單趟也只能收取不到1,000元的車資（政府規定共乘車資必須打折，且陪伴就醫的家屬不收費）。
因此，我們再推動偏鄉募款倡議，向慈善基金會與民間愛心機構（如3481地區國際扶輪社）募集車資。藉由出具小驢行媒合平台的詳實起迄點和載送時間報表，以公開透明的資訊揭露，爭取善心人士的捐助支持。但即使如此，我們仍無法完全負擔交通業者的虧損。直到今日，業者仍然是載一趟賠一趟，甚至考慮是否要退出和平區的接送服務。
所以我們要點出一個重要的長照交通政策不合理之處：目前「按趟計價」的補貼模式，完全背離市場機制，政府、業者與民眾遲早將以三輸的局面收場。
新北案例：換個財務模型，讓業者不再只是「做義工」
還好，這個結構性問題，新北市衛生局看到了，且邀請我們逢甲大學團隊協助規劃長照補貼政策，回歸「使用者付費」的市場機制。
今年初，我們協助新北市研擬長照2.0就醫交通接送的政策白皮書，發現衛福部並沒有強制規定一定要「按趟計費」，而是在個案每月就醫補貼額度不變的前提下（平地民眾1,840元／月；原鄉民眾2,400／月），由地方政府因地制宜，自訂趟次補貼規則。
新北市人口近400萬，全市面積十分廣大，29個行政區中有13個偏區，就醫往返的路途遙遠，交通接送十分不便。經過研究後，我們修正了補貼機制，提供新北市可以讓「政府、業者、民眾」三贏的補貼模型。新北市接受我們團隊的建議，以略高於計程費率的某一比例為計價基礎，並由地方政府統一建置依「里程計費」的長照交通接送估價平台系統，提供客觀的報價依循，同時要求所有交通業者必須使用政府所提供的預約平台，以事前報價方式來進行預約媒合。
其中更讓我們驚豔的是，新北市衛生局主動聯結13個偏區的衛生所和長照機構，組成三個新北市「偏區小聯盟」。衛生局伙伴會時常聚集小聯盟的業者，一同討論各式可能的合作模式與創新服務，積極推動跨區合作與異業聯結，展現了兼容「由上而下」與「由下而上」的區域創新精神。
從這幾個月的成效來看，民間業者展現出投入服務的高度意願，新北市的偏區交通接送服務案量也呈現大幅成長。最重要的是，偏遠地區長輩與行動弱勢者，終於可以順利地去醫療院所看病或復健了！
從制度上看見根本困境
從台中市到新北市的改良版長照交通方案雖然改善了「補貼規則」和「統一派遣平台」二大缺點，但仍有一個嚴重盲點未解，致使偏鄉長照專車至今仍無法發揮更大的服務效率與效能。那就是：中央衛福部規定，每個偏鄉或偏區只能補助「一家」交通業者或社福機構購買「一台」長照專車。這樣的立意可能源自衛福部門長期習於從社會公平與正義來思考遊戲規則，但卻忽略自由市場的運作機制。
以這次衛福部推動的「長照服務資源不足地區交通接送能量提升試辦計畫」舉例，計畫補助辦法規定每一服務機構僅能補助一輛專車，且若5年內曾接受直轄市、縣市政府補助長照交通接送服務車輛，就不得再提出購車補助申請。這樣的規定雖然符合公平原則，但卻完全背離偏鄉交通接送的真實情境。主要原因有二：
1.因為規定每一鄉鎮只允許一家業者擁有一台專車投入，將無法達到沿途接送就醫的共乘效果，業者難以生存。
2.缺乏營運的規模經濟與調派彈性，車趟難以調度，回頭車無法有效利用，服務量難以提升，民眾就醫交通仍然苦無著落，再多的車輛補貼也無以為繼。
以花蓮縣和台東縣為例，衛部福這次公告的試辦計畫分別開放13台與15台車，企圖補足花東28處偏鄉的長照就醫接送服務。但因為長照交通專車的目的地大多為醫療院所，沿途共乘接送與載客才能發揮最大的效益。如今的補貼規則背後代表未來將有28個業者，各自經營一台專車的就醫接送。試想在狹長的花東縱谷與東部海岸線，這些業者要如何極大化運送運能？業者又在如此狹長的就醫載送路途（從台東成功鎮到台東市醫院就醫車程約1小時），維持有限的獲利空間？還有，住在山上偏遠地點的長者，有可能得到服務機會嗎？例如住在花蓮縣富里鄉到台東縣東河鄉跨縣市的台23線（富東公路）沿線民眾，或花蓮豐濱鄉的長者，民間業者會有意願服務嗎？政府究竟要再買多少台車、補貼多少社福預算，才能滿足台灣133個日漸老化與少子化的偏鄉就醫需求呢？
給政府提供偏鄉長照交通的幾點反思
根據作者這兩年走訪全台灣各地的原鄉與偏區的研究發現，個人建議以下幾個政策補貼方向，供中央衛福部、交通部與地方政府參考：
1.長照2.0十年計畫補貼精神為特約制度，原意係由政府向民間購買服務。故站在「為民圖利」角度，地方政府應重新檢討現有長照交通專車的趟次補助政策，逐漸朝向「按里程計價」的使用者付費補貼模式，才能讓業者願意進入偏鄉服務，民眾也才會珍惜就醫交通接送資源。
2.地方政府應提供長照交通業者統一的「預約媒合服務平台」，並規定業者必須使用系統，才能申請長照補助款。唯有如此規範，地方政府才能藉由跨車隊的統一資料收集，應用大數據分析，制定完整的長照補貼制度，並瞭解未來如何部署服務等相關分析。
3.為兼顧公平與正義，並避免圖利特定廠商，中央衛福部與地方政府應攜手合作，由各個地方政府將地理鄰近的偏區或偏鄉整合成為一個區域小聯盟，衛福部則同步放寬一家業者補助一輛專車的限制條件，將購車補助集中給小聯盟系統中一家交通業者或民間機構，好發揮車輛共乘的規模經濟與調度效益。
4.最後，交通部應考慮開放偏遠地區或原鄕的白牌車加入長照交通或無障礙接送行列，交通業者應與地方機構合作，聘雇當地駕駛「帶車投靠」成為長照司機，提供社區長輩的就醫與外出接送，並創造地方的就業機會。
當政府高喊共享經濟口號，政府部門間的跨界創新更顯重要。長照交通服務同時涉及中央衛福部與交通部和地方縣市的衛生局、社會局或交通局，是一個複雜的社會與經濟議題。身為一位創新研究者與入世工作者，個人衷心建議政府應開放心胸、勇於創新，推動可共享運具的長照就醫與社會參與派遣媒合平台，並輔以線上車輛定位追蹤與嚴謹的查核監督機制，才有可能達到民間業者「有利可圖」，高齡長者「有車可搭」，地方政府「有工具可管」、衛福部長照補助款「花得有價值」的四贏與共好。
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