在向台灣人解釋日本健康保險系統時，常開玩笑舉個例子：「有個都市傳說，日本女生聯誼時，會看男生的健保卡，來預測他的職業和年收！」
這對推行全民健保以後，所有國民無論是誰都使用同一種健保卡的台灣人，是很難想像的事吧！因為在日本，「醫療保險」的經營者，和台灣相當不同。
日本在1922年後，以勞動者為對象，開啟了健康保險，接著又針對農業、自營業者設置國民健康保險制度，到了1961年，已達成「國民皆保險」。現在，大企業與其家族會加入「健康保險組合」、中小企業職員加入「全國健康保險協會」、公務員加入「共濟組合」，自營業者、無業者，則加入地方行政單位運營的「國民健康保險組合」。另外，還有醫師、土木建設等特定職業組成的協會。雖然各行各業加入的醫療保險團體不同，但一定要加入其中一種。
在日本看病，除了醫療費還有一筆「初診費」
在日本看醫生，一般患者的自負額是3成，受義務教育前的小孩2成，70歲至74歲的「前期高齡者」為2～3成、75歲以上高齡者則是1～3成。高齡者的負擔之所以有差異，是根據個人經濟狀況決定。若擁有不低於上班時期的工作收入的話，就與一般患者一樣是3成自費。
除了看診和藥品費用外，每到一家新的醫院，還要收一筆初診費用。小診所費用在數百至數千日幣，大醫院則高達1萬日幣以上。而後拿到各家診所開出的「診療卡」──有點像是會員卡的制度──之後才能以複診價格看病。我在日本生活多年，蒐集的「診療卡」包括眼科、皮膚科、耳鼻喉科、牙科、骨科等候厚一疊，台灣醫生看了忍不住笑我：「蒐集這麼多，是有換獎品嗎？」
從這麼多不同的保險和診所系統，能想像要統整日本醫療資訊有多花時間。日本早已意識到這問題，但真正讓他們加速改革的，還是新冠疫情，才讓日本政府終於開始試著將紙本健康保險卡與類似身分證的「個人編號卡」（マイナンバーカード）結合，希望在2025年完全廢除紙本健保卡。
我當初去登記將兩種卡合一，是因為當時政府推出可以獲得7,500日元電子支付獎勵金的條件，相當吸引人。儘管以這麼高的獎金利誘，但實際上重視個人資料保護的日本民眾，至今使用新制的人還不到一半。雖然全面廢除紙卡的時間可能比預期更晚，但至少已經朝著統整健康醫療資訊的方向前進。
醫療保險與介護保險制度的搭配
面對高齡者愈來愈多的社會，重新設計「高齡者醫療」也是熱門議題。戰後日本復興快速，在優渥的經濟環境中，1973年推出「免費老人醫療」。然而同年秋天卻發生石油危機，從此日本的經濟高成長時期戛然而止。國家稅收大不如前，甚至發生了「社會性入院」的狀況──本來不需要醫療的長輩，因為缺乏其他資源協助，結果拿免費的醫療資源代替。像是一些只需要日常休養的長輩，因為沒有照護系統支持，乾脆長期住在醫院，過度使用醫療系統，也佔據了不少資源。
幸好，日本在1982年制定《老人保健法》，廢除免費醫療服務，將醫療費用改成部份負擔，並實施多種維持老年健康的對策，也將老人醫療保險改為由國家、地方公共團體與各醫療保險者共同分擔。1984年修法將個人負擔費用為1成，並創設「退休者醫療制度」，讓醫療保險的財政有喘息空間，然而泡沫經濟與持續增加的高齡者人數，都仍壓迫國家經濟。
鑑於需要照護的人數增加，日本明確定義長照工作內容、職涯規劃，提升長照工作的品質，讓大眾認識到，醫療與長照非金字塔型的上下關係、照護也不是附屬於醫療之下，而有一套完整的系統規劃與專業性。2000年實施介護保險制度後，介護體系與醫療體系彼此平等、相互合作，致力提升照服工作者的專業素養，不僅解決社會性入院問題，也更有效運用醫療資源，緩解醫療保險的財政壓力。
在人力資源方面，醫師、護理師的業務負擔愈來愈重。以前會要求護理師同時肩負生活照護的工作，但現在已經劃分出照護專業，也讓護理人員的專業性獨立出來。將「治病」與「生活協助」明確區分後，醫療人員能致力於疾病治療，而照服員則能理解被照護者，提供生活、精神與社會上的協助。
高齡者醫療制度關鍵是「世代公平」
2008年，日本設計出高齡者醫療制度，取代原本的老人保健制度。其中關鍵就是創設「後期高齡者醫療制度」和「前期高齡者的財政調整」。
後期高齡者醫療制度創設前，日本人一輩子都隸屬於年輕時加入的保險。制度誕生後，年滿75歲的高齡者會退出過去年輕工作時的保險協會，轉為「後期高齡者醫療」的被保險者。後期高齡者醫療制度的財源，除了看診費用部份由患者自費，剩下1成是患者定期支付的保險費、5成是公費（國家、都道府縣、市町村各自為4:1:1），其餘4成為高齡者在74歲以前加入的各種保險團體分擔。不僅如此，65歲至74歲的前期高齡者保險也進行調整，以求彼此平衡。
然而緩解醫療費用的負擔，前期就得預防。2006年推出確保高齡者醫療的相關法律，主要針對日常生活疾病與長期住院問題做出醫療費調整，並在市町村推行健康保健推廣教育，讓民眾更具備健康意識。
醫療、照護與居住領域合作，重新定義「家」
醫學雖說是與疾病奮戰，但也無法脫離社會關係。高齡者多半有不只一種疾病，隨著身體機能低下，也出現認知症、虛弱等需要照護的狀態。此時，不僅只有醫療照護，生活習慣預防、照護等保健體制都同等重要。以生活為基礎，居住、雇用、經濟、學習成長等領域共同配合，一起推廣友善高齡者的社區營造。可以說，日本面對高齡者的健康問題，不再只關注治病，而是進化到「社會模式」，在減緩老衰速度期間，也需滿足老年期的精神、社會與自我實現需求。
推行社區照護時，常提到醫療、長照與住宅政策的合作。例如在推行在宅醫療政策時，發現將住宅侷限為「自家」已不合時宜。老人之家、高齡者公寓等多種住所，也被視為「家」的一環。在宅醫護團隊前往照護機構、一次看數名長輩的保險費用申請點數有所調整，但在機構視為「家」的前提下，牙醫、藥劑師、護理師等多職種團隊都能前往機構看診。
社區型照護機構也是社區的一員。長輩離開醫院，原來的住所可能無法營造適合的療養環境，但機構是家的延伸，可以讓高齡者在其中接受妥善照護、維持原來的生活。這也是為什麼社區型照護機構在經營規定上，必須參與社區活動與相關會議。這些都可以幫助長輩以他們原來的模樣，度過人生最後一段路。
永續健康保險，不僅是保險單位的事
2024年9月的調查，2023年的國民醫療費高達47.3兆日幣，75歲以上高齡者達到18.8兆日幣，佔全體的39.8%，一個人平均為96萬5千日幣。大約是未滿75歲的平均──25萬2千日幣的4倍之多。
推行「後期醫療保險制度」時，日本社會也有不少關於年齡歧視的批判，但在國家經濟環境、少子化的社會變化之下，對經濟、年齡不同的群體，必有不同的計算標準。此外，在緊迫的醫療財政中，改正醫療業務的工作效率、延長健康壽命、確保醫護人員等方法，皆屬於讓醫療保險永續的對策。
政府提供的保險，是保障人民基本權的制度。然而，隨著健康保險便利性的提升，人民交付國家保險的關係很容易演變成「付錢就是大爺」的心態。有些人會認為繳交保險就是付了錢，因此要盡量使用醫療資源才是回本。在資本主義逐漸走向極端時，或許需要對民眾推廣的不僅是健康教育，個人、家庭、社區、社會，或者國家與國民之間的權利與義務，都需要回歸基礎，重新討論了。
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