超高齡社會的來臨，醫療與長照密不可分
根據國家發展委員會推估，台灣在2025年進入超高齡社會，2050年台灣就會追上日本，甚至2060年高齡人口率超過40%。現行長期照顧制度真能夠解決問題？我們對於居家和社區型的長照體系「具體想像」是什麼？
面對超高齡社會的來臨，長期照護服務量能不足，國內兩大政黨不斷爭執，應該採取稅收制，抑或是保險制，類似全民健保方式來提供財源，解決問題。國內長照制度的討論，多集中在「財源」的獲得，鮮少對服務輸送及跨專業配套的討論。
長期照護體系是健康照護體系一環，而且與醫療體系息息相關，有長期照護需求的老年人幾乎無法脫離醫療體系，他們隨失能程度提高後，往往會在醫院病患身分和長照機構住民身份之間輪轉。例如，一位糖尿病老年慢性病患，假如高血壓、高血脂控制不良，容易發生中風。中風之後就得送去大醫院治療，成了醫院的急性病患，這位病患經治療出院後，可能因中風後遺症吞嚥困難，就得用鼻胃管進食，中風後的單側肢體乏力，走路不穩需要攙扶、無法自行穿脫衣服、進食和排泄，因此就需要有人長期協助，需要長期照護。另外，這位老年人中風後很可能需要復健，定期回診追蹤和拿藥，藥物需要管理，又需要有醫護人員協助，事實上持續依賴醫療體系；因此，一位慢性病患，變成急性病患，再成為長期失能者後，他的人生就在醫療體系和長照體系之間來回移動，直到人生的終點為止 。
長照體系早已市場化，但服務差異甚鉅
戰後至1960年代，政府以接收自日據時期安養機構提供機構式照護，1970年代小康計劃階段，興建公立安養機構（大型），私立機構規模小，多為非營利組織慈善機構。此外，居家和社區式照護尚未開始發展，總體來說，1980年代以前，長期照護無論在服務面或供給面情形，國家相對於私人所占比例要多，長期照護還沒有市場化現象。市場導向長照體系的形成，可說自1980年代開始，臺灣受到新自由主義影響，接受社會福利服務可以私有化（privatization）觀念，到了1990年代，鼓勵社會福利私有化的政策接踵而來，公立機構之業務開始委外，或公設民營；另一方面，政府卻推出各種獎勵補助辦法，來鼓勵私人資本投入機構、居家和社區式照護，由於機構式照護對私人資本較有利基，所以私立長期照護機構蓬勃發展。
由於醫療體系與長照體系發展密不可分，可以看到在同一時期，對私人資本的管制幾乎全面鬆綁，私人財團法人醫院的建立如雨後春筍，1995年臺灣實施全民健保，為醫療產業提供一個穩定的財源。同時政府逐年減少對公立醫院補助，公立醫院得自負盈虧下，無法與私人財團法人醫院競爭，更加速醫療體系市場化的進程。九零年代後期當公立醫院每況愈下，政府遂鼓勵其部分單位轉型成（自費） 護理之家，進入長照市場與私人機構競爭，開拓財源。當「在地老化」重要性逐漸被強調，2000年之後，補助私人資本的經費重心，由機構往居家和社區式照護移轉，政府已完全服膺社福私有化概念，居家和社區式照護上維持「管理者」的角色，幾乎完全由私人資本提供，公部門完全撤守。
市場導向長期照護體系的形成，在2008年之後大致底定，無論機構、居家和社區式照護都以私部門為主體。換言之，長照體系在台灣早已市場化，衛政系統的機構，市場化成分更高。然而國內有學者認為，市場化屬於內部競爭型，並未放營利企業(Profit Organization) ，市場競爭實有利於提升品質。實際情況恐怕不能以一概之，有必要仔細分析，既存各種長照服務，分門別類來思考。簡單來說，機構式照護早已供過於求。但市場導向下，實則分布不均。因為有獲利空間，即使號稱非營利醫療資本，事實上也積極投入機構市場。反之，社區和居家式服務，內容不易標準化，不易量化，加上財源來自公部門，服務審核也被管制，相對獲利不易，不受市場青睞，舉步維艱。
長照量能不足、分配不均，如何面對多死社會
現階段台灣長照量能不足、分配不均的問題，實可細分為：1. 財源不足、2. 人力不足、3.地理分配不足，此外，尚有第4個不足：長照與基層醫療連攜不足，即醫療單位和照顧單位的連攜 不足。往往我們在基層看到現象，長照機構傾向依附著大型醫院設立，或是本身就是醫院的附設機構。多加思考為何會造成這樣現象，無非是住民或多或少會有急性醫療需求，急診是唯一24小時的窗口。緊鄰醫院急診，如此可方便就醫往返，好讓家屬安心。結果，長照機構傾向依附著醫院，醫院集中在城市內，因此城鄉地理分布不均，便成為事實。誠然，機構式照護不是唯一的長照服務，不能完全反映一地長照資源，但是某種程度反映機構住民有較高的醫療需求。事實上，社區式和居家式服務，因為服務輸送距離關係，鄉村相對都市，整體來說也是處於劣勢。這現象與醫療體系城鄉差距實無差異。
在日本，超高齡社會下一階段，稱為多死社會。主要因為戰後嬰兒潮世代進入75歲，高齡失能和接近死亡。2000年日本介護保險（長照保險）開辦的時候，日本1億總人口中，75歲以上(後期高齡者)人口有900萬人，2012年有1500萬人，到了2025年突破2000萬人，其中有1/4會是失智症患者（470萬人），在照顧資源和醫療負擔上難題。不僅如此，推估當團塊世代(1947年-1949年出生) 90歲時(2040年)，每年約170萬人死亡，真正的多死社會。目前在醫院死人數每年約76萬（八成），如果到2040年仍然維持八成的人（約130萬人）要在醫院死，政府醫療負擔恐無以為繼。因此，日本推出社區整體照顧系統，望成為日本面對高齡少子化多死社會的解藥。如何兼顧照顧同時解決多死社會問題？讓長輩最後在自己熟悉的環境走完人生，同時避免不必要的醫療資源浪費。因此醫療如何融入照顧，提昇病人在宅療養的可能性，便非常重要。將來如何整合醫療長照來面對多死社會，我認為這是建構長照體系服務最關鍵的部分，因此，討論財源的時候，必須思考服務的提供方式。若能先確立服務提供的方式，再思考財源如何配合，或許會縮短達到成功的距離。
建構本土化社區整體照顧系統，連結醫療與長照
為了面對2025年超高齡社會和接著來的多死社會，同時，既能滿足使用者的需要，又能維持市場活力，兼顧照顧品質以及工作者勞動條件，避免市場機制的傷害呢？建立「有效的」社區醫療與照顧服務是不能迴避的。所謂「有效的」社區醫療與照顧，讓個案能在熟悉的環境生活到最後一刻，然後在宅善終。這樣服務的想像，在輕症與重症個案會有不同，但目標是一致的。以輕症而言，讓健康、亞健康的人，可以得到充分的失能預防，有效的慢性病管理和意外預防，這是現行社區中沒有的功能。對日間照顧或社區關懷據點的合作，導入自立支援的概念，配合有老年醫學繼續教育經驗「社區醫師」連結的定期健康管理，多重藥物疾病管理，以及不定時緊急居家訪視，減少併發症及不必要入院，即使需要入院，也經過社區醫師轉介，出院之後，該社區醫師有義務繼續配合照顧。重症已經失能的個案，整合居家服務、醫療、護理和復健的團隊，定期訪視和治療，24小時支援，協助出入院，最後個案可以順利在宅終老，解決多死社會的問題。
本土化社區整體照顧系統中，無論輕症、抑或重症的人，在社區裡都可以接受到「在宅醫療照顧團隊」的照顧。對照顧服務員及社工而言，隨時有醫療人員可諮詢，在宅的照顧措施有人支持，對社區醫師而言，不只是在診間內奮戰，離開診間仍然能追蹤個案，對居家護士而言，可以順利轉介有狀況個案出入院，終止社區內的無效醫療，提早發現問題，減少併發症。
日本社區整體照顧系統尚有其他例如居住、生活、健康促進、社會參與等許多等配套措施，但是如果沒有「在宅醫療照顧團隊」的保護，任何風吹草動，都會逼使個案離開家，無法在社區安心生活。因此，作者認為，「在宅醫療照顧團隊」是本土化社區整體照顧系統成功關鍵。
「在宅醫療照顧團隊」需彈性有尊嚴的工作環境
與大醫院醫療不同，在宅醫療的場域在社區，在機構，在日照，在個案的家中。因此，必須有穩定的人力應付不同場所各種狀況。如前述，居家服務或醫療不易標準化，以及量化，有品質的居家式服務更需客制化，因此「在宅醫療照顧團隊」的組成，必定是跨專業的團隊，有醫師、護理師、社工、照服員、復健師、營養師甚至牙醫師。表面上，客製化的服務會增加國家財政支出，但是如果減少不必要入院，或是延命治療，可減少社會不必要支出。
實證案例已經存在，根據森田洋之醫師(前夕張診療所所長)2014年發表的研究，2007年北海道夕張市政府無法經營市立醫院，於是原本171床綜合醫院轉型為19床的夕張診療所，和40床的老人保健設施。12年之後，夕張市死亡數沒有明顯增加，結果，救護車出勤減少一半，24小時出勤在宅醫療和照顧增加很多。其他需要醫院治療的急症，例如骨折，透過直升機轉送大型醫院解決後，再回到自宅療養，因此，在家衰老死亡(死亡診斷為老衰。可以等同善終意思)比例大幅上升。令人出乎意料。雖然長照費用比北海道其他地方高，但醫療費用降低許多，每位老人每年比預期省下10萬日圓醫療費用。因此整體健康照護費用支出比北海道其他地方還低。
然而至2015年5月為止，根據日本厚生省公開資料：日本全國基層診所進行居家診療的差別很大，大多數診所照顧的患者只占全部的5%，其他75%c患者集中在少數診所(約800多家)。有4成的診所，完全沒有做臨終照護(社區安寧)，呈現兩極化現象。進一步分析，5%的診所照顧85%在宅患者，完成55%的臨終照護(社區安寧)。日本採取論件計酬的給付方式，提高在宅醫療給付，無法避免部分診所柿子挑軟的吃，濫用資源的狀況。此外，在宅醫療集中在都市區域，城鄉差距也是日本的問題。因此，如何保障這樣的團隊順利運作，又不致於過分濫用資源，必須跳脫傳統醫療保險制度下，論件計酬的給付方式。
作者建議，以稅金補助每個行政區成立一支「在宅醫療照顧團隊」，保障專業人員的薪資。傳統保險制度習慣「論件計酬」的給付，可用於鼓勵醫院和社區團隊之間雙向轉診，以及獎勵團隊協助個案達成在宅善終的成果。即使是偏鄉，或資源缺乏地區，政府仍有義務建立這樣的團隊，透過稅金達成公共性服務的供給，利用保險，引導市場化醫療長照體系與在宅醫療照顧團隊配合。如此一來不僅能保障服務的品質與公共性，同時又能兼顧市場的效率與活力。
結論
作者期待長期照顧的討論，不能只集中在「財源」的獲得，應對服務輸送，及跨專業配套的更多思辨。本文拋磚引玉，指出面對超高齡社會、多死社會，即使在市場導向，追逐利潤醫療和長照體系之下，透過有效服務配套，仍然可保有服務的公共性，縮短城鄉差距。作者認為，建構本土化社區整體照顧系統，連結醫療與長照，組織「在宅醫療照顧團隊」，發揮「有效的」社區醫療與照顧服務，是最務實的做法之一。 (本文將於健康照護的公共性與商品化：2015社會醫學與實踐研討會上發表)
（作者為六福診所 主治醫師、嘉義市社區醫療發展協會理事長、在宅醫療連絡會發起人）
分享圖文請註明出處，未經本站同意不得轉載
瀏覽次數：9518
