台灣朋友聽到我在公司負責長照機構管理，不少人會好奇：日本的老人之家很多嗎？台灣的根本完全不夠啊！而當我轉述給日本管理者們聽時，他們則是表示羨慕，因為現在日本的住宿型機構競爭激烈，管理者如果不積極對外行銷，還怕找不到長輩入住呢！
就以我管轄的「有料老人之家」（有料老人ホーム）來說，每個月都要跑100件以上業務，社區包括支援中心、醫院、老人保健設施、居宅介護事業所、高齡者住宅的仲介公司等，都是我們的行銷對象。
要找老人之家，先去百貨公司找仲介諮詢吧！
由於住宿型機構競爭激烈之下，「高齡者住宅仲介」這個替客戶媒合照護機構的新產業隨之產生。奇妙的是，這類型的民間企業紛紛將據點設置在百貨公司裡，讓上班族家屬們能在午休或下班時前往諮詢。
連鎖型的仲介公司手邊擁有全國版圖的機構資料，就像我們找房子一樣，仲介會聽取家屬與長輩的需求，推薦幾間適合的機構，並代為預約參訪時間，讓客戶能在最短的時間內做出決定。
有這樣的競爭壓力，機構除了提升照護品質外，環境清潔、接待禮儀、甚至餐飲都成了勝負關鍵。前陣子一位對我們機構評價很高的家屬，卻選擇讓長輩入住其他家機構。那位家屬抱歉地說：「媽媽對飲食很講究，另一家機構有15種餐飲選擇……」雖然我們機構的照護配置比較完備，但最後卻輸在餐點豐富度上。真的是一點細節也不能放過啊！
特別養護老人之家，從「收容所」變首選
現今，日本已經發展出各類型的高齡者住宅，但提到高齡者照護機構，多數人第一個浮現的還是由社會福祉法人或地方公共團體經營的「特別養護老人之家」（特別養護老人ホーム，簡稱「特養」）。
特別養護老人之家的前身，可追溯到1890年代的養老院，由慈善或宗教團體提供生活窮困者一個收容所。然而，這樣的成立背景與目的，也讓民眾認為將父母送入養老院是不孝的行為，幾乎等同棄養，會背負一定程度的汙名。
到了1950年代，有了國家的生活保護法後，養老院正式更名為「養老設施」。1963年實施《老人福祉法》後，又將這些高齡者機構命名為「老人之家」（老人ホーム），目的是確保弱勢高齡者的基本生活。依據高齡者特徵可以再細分各種類型，像是提供貧困者的「養護老人之家」、「輕費老人之家」，以及提供照護的「特別養護老人之家」等等。
隨著日本高齡化的進行，需要照護的長輩越來越多，衍伸的社會問題，已不是《老人福祉法》能夠對應。這時期日本開始討論以「照護高齡者」為目的的法案，在1997年誕生知名的《介護保險法》。2000年《介護保險法》實施以後，將特養列入管轄範圍，老人之家也迎來重大轉變。
過往，長輩要找住宿型機構時，是根據《老人福祉法》審查規定，並由公家單位分配入住地點。但《介護保險法》中長輩與機構的權利關係為平等契約式，可以依據高齡者的健康狀況自行與照護機構簽約。這個轉變，讓過往只坐等照護者上門的機構，變成必須對外行銷。在使用者握有選擇權之下，機構積極提升照護品質，也有效防止高齡者虐待問題。
政府與民間共同協力，興建老人之家
和民間經營的高齡者住宅不同，「特別養護老人之家」有來自政府的住宿、餐費補助，一個月只要10萬左右，由於便宜價格，成為多數人的第一考量。但也因為這樣，排隊等著入住的人很多，平均要等個2～3年，甚至有知名機構要等上10年才排得到！為避免國家資源浪費，設定為65歲以上、中重症、在家照護困難、緊急性高的長輩才能入住。
然而，光靠「特別養護老人之家」不可能容納所有長輩。尤其隨著都市化，子女因工作無法陪在身邊，導致年長者無人照顧，也有子女為了照顧長輩而辭掉工作，釀成介護離職的惡性循環。此時，開放民間經營、入住條件較寬鬆的高齡者機構，就成了家屬的福音。
為了讓民間企業進場，日本政府提供興建高齡者住宅的稅金減免與補助政策，一時之間，建築、不動產，甚至將成夕陽產業的出版、教育企業，都紛紛加入興建高齡者住宅的行列。而其中與「特別養護老人之家」同質性最高的，就屬於「介護型有料老人之家」。
未滿65歲也可以入住的老人之家
收費的「有料老人之家」分為健康型、住宅型和介護型，其中介護型有料老人之家受到《介護保險法》的管束，又被賦予「特定設施入居者生活介護」之名。另外，雖說半數以上由營利企業經營，但國家為了管控社區內的機構數量，也必須等到地方政府招標，才有機會興建設施。
「介護型有料老人之家」的服務項目與「特別養護老人之家」相同，提供照護、餐飲、醫療協助等，不過可以接受輕症、甚至未滿65歲的高齡者入住。在這裡的照護服務項目一樣有來自國家的介護保險補助，因此也必須遵守《介護保險法》的規定。例如，雖不需要醫護人員24小時常駐，但白天要有護理師、也需要有醫師定期來機構看診。兩者的照護人員配置基準都要在「3：1」（3名長輩配置1名照服員）以上。民間為了提供比公家機構更好的服務，有些會安排24小時護理人員，照服員人員則可以達到「2.5：1」甚至「1.5：1」。
有料老人之家雖然原本是提供輕症者入住，但做為「人生最後的住處」，從輕症到重症，甚至認知症照護、臨終照護，都是職員必備的知識。加上日本居家照護興起，盡力讓長輩在家終老，因此入住機構者其實多數是照護難度偏高的長輩。
去年，有位沒有認知症、卻有暴力行為，女兒甚至還申請過家暴支援的長輩來我們機構申請入住。看了醫院、照護專員提供的資料，我多次向管理者確認，是否該拒絕這個案件？但由於民間機構有營利壓力，管理者經過多次討論、制訂照護對策後，決定讓他入住。至今一年多，他沒有露出任何暴力傾向。管理者自豪的表示，「他住在這裡完全沒問題！」這也讓我佩服這些專業人員的管理技巧，能用巧妙的方式讓長輩平安愉快的住下來生活。
除了照護服務費用是由國家統一規定，有料老人之家的住宿費、餐費、活動費用都由經營者自行決定。多數有料老人之家落在20萬日幣左右，但也有像櫻花聖道成城（サクラビア成城）這樣，光入住費就要1億日幣的機構。另一方面，離城市較遠、地價物價便宜的地區，也有與收費較便宜的有料老人之家。而這些情報都能從社區包括支援中心或高齡者住宅仲介打聽到。
不是「棄養」！是選擇自己想要終老的居所
日本有這麼多種型態的老人之家，滿足人性「擁有選擇權」的需求，也讓安養院不再有以往那種「棄養」的印象，更像是在選擇一個自己想要終老的居所。
老人之家定義是老年期的生活場所，也因此每個機構都發展出自己的特色。就拿我管轄的4間有料老人之家來說，雖然都依照法規提供照護服務，但在生活支援上就呈現不同特色。當日本朋友問我要怎麼選擇一家好的老人之家時，我第一個提議就是「觀察管理者」！管理者的照護理念會影響照護方向和職員素質，比起設備，人才是真正影響機構優劣的關鍵。
同時，人員問題也是老人之家的存活關鍵。在《介護保險法》的管制下，老人之家若未達成照服員人力配置，就無法入住更多長輩。這也導致一些機構明明有空房，長輩卻無法入住。空房時間拉長，卻又要繳相同的租金、水電、硬體維護費，極可能面臨倒閉的危機。
長照機構如果倒閉，不只是職員失業，更嚴重的問題是那些已經入住的長輩該何去何從？尤其終末期的長輩，突然搬家可能帶來生命危險。因此，想進入長照產業者不能只垂涎高齡者市場，經營者還要有「開業後就不能倒」的覺悟。
在日本這些年，看過許多類型的高齡者住宅，每個都讓我相當驚豔。這些機構絕非單調的收容場所，而是反映出不同的人生態度。從房間布置、活動設計等細節，都讓我覺得照服員或許該定義為「老後人生規劃師」更適切。畢竟，他們可說是從身體、心理、社會方面全面包辦了這些年長者的生活啊！
日本《介護保險法》存在許多課題，但開放民間企業經營、進行適當管制與補助、甚至延伸出新產業這件事，確實有很多值得我們學習的地方。政府以人權、民生保障為前提，嚴禁高齡者虐待、規劃社區內的機構數量、列舉人員配置等基本運營條件後，交給營利企業來經營，透過市場機制相互監督、依據服務內容與品質收取費用，進而改善長照工作環境，或許也是台灣可嘗試的一條路。
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