某次跟台灣朋友聊到，在我管理的長照據點中，有位職員用綽號稱呼長輩，被申訴「虐待」。雖然最終確認只是一場誤會，政府單位依然對他進行了持續3個月的監察。
朋友睜大雙眼：「這樣就叫虐待，那如果發生把長輩綁起來的狀況該怎麼辦？」
我回想身邊的身體虐待案例，去年12月有位長輩想用手直接抓飯來吃，職員拍了她的手背制止：「不能這樣！」結果就被行政單位認定「有虐待嫌疑」，因此上至本部的管理單位、下至現場的派遣員工，一起進行了近4個月的監察與防止虐待教育。
在如此謹慎的管理下，幾乎不能想像照護機構中會有把老人綁起來的行為。我這才意識到，日本進行20餘年、已被視為理所當然的「照護現場零拘束」，在台灣還沒什麼人知道。
約束是什麼？為什麼對長輩、家屬甚至專業照顧者都不好？
日本對約束的定義，不是只有將長輩綁起來或戴上手套。包含使用精神藥物、隔離在無法自己開門的房間、為了不讓長輩自己下床而使用高度固定柵欄等抑制個人意志的行為，都屬於約束的一種。
日本的照護現場，曾有過把約束視為常態的時期。為了推行零約束理念，政府針對醫院、長照機關與一般民眾進行調查，想知道通常是在什麼情況下，會對長輩進行約束？調查結果發現，有的是害怕長輩跌倒，乾脆限制行動；有的是進行點滴等醫療措施時，發現長輩多次企圖拔點滴管，造成危險。也就是說，進行約束的背後，多半是為了長輩的安全著想。然而調查中也發現，無論是職員或家屬，都不太對約束可能帶來的風險進行評估。
根據厚生勞動省2001年發行的《身體零約束指導手冊》中，約束的弊害可以分為4個面向：
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身體上的弊害。拘束會直接影響生理機能，連帶產生肌肉機能和心肺功能下降、食慾低下、脫水等問題，也可能引發因束縛帶而嘔吐、甚至窒息死亡的風險。
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精神上的弊害。約束會讓人感到屈辱，同時產生憤怒、害怕等情緒，甚至會導致當事者喪失生命意志。對家屬而言，看到自己的父母或配偶被約束時，多半會有罪惡感，以及其他情緒上的負面影響。
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對機構的弊害。執行約束行為對實施者來說也是一種心理傷害。遇到照顧困難的狀況時，若馬上就使用約束手段，不僅讓職員失去磨練照護技巧的機會，也容易喪失和當事者與家屬間的信賴關係。沒經驗的新人可能從一開始的不安，到後來發展成麻木無感，也是造成虐待氾濫的原因。
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對社會的弊害。將約束行為視為理所當然的社會，民眾必定會對自己的老年期感到不安。當約束成為照顧的必要手段時，也會讓照護專業蒙上負面印象，更少人願意進入照護工作。
總之，約束聽起來的確避免了一些麻煩，但如果缺乏風險認知就對老衰長輩進行約束的話，這反而成了一種虐待。例如擔心長輩從椅子站起來時會跌倒所以進行約束，但這樣的行為明顯侵犯了身體、自由與尊嚴。若社會接受照顧長輩時「約束雖然有點暴力，但是必要」的想法，這個行為的後座力最終會回到自己身上，對職員、對家屬、對社會都沒有好處。
實踐「零約束」，背後需要哪些支持？
2000年日本實行介護保險時，將照護的定義從「身體照護」修改為「守護尊嚴」，維護當事人的選擇權。同時，也開啟照護現場零約束的挑戰。
想要避免約束行為，首先要加強相關人士對人權、高齡者特徵、照顧知識的理解，尤其要從管理者的意識改革做起。如果只是禁止現場照服員進行零約束改革，卻缺乏組織支持的話，很難長期實踐。
例如，日本會在機構內設置「身體約束防止委員會」，舉辦定期會議，管理者、職員都必須參加，檢討這段時間的照護品質；就算緊急之下使用了約束，事後也必須檢討是否有其他代替照護方案。此外，日本也舉出三種可以進行約束的情況：
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急切性：明顯危及到當事者、他人生命或身體危險的狀況。
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不可替代性：多數人討論後，沒有約束以外的替代方案的狀況。
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一時性：將約束必要的時間縮到最短。
若沒有同時符合以上3種狀況就進行約束的話，就歸屬虐待行為。
在推行初期，機構依然會發生「預防跌倒」、「人力不足」、「家屬要求」等看似不得不進行約束的狀況。但就以預防跌倒而言，日本法庭的照顧事故中，沒有一項判例是因為「沒有進行約束」而導致意外；反倒是實行零約束的機構，跌倒、誤噎等意外事故大幅下降。若以人力不足、家屬要求來進行約束的話，更顯得照顧知識不足。雖然照顧現場人手越多越好，但多數機構都還是在介護保險法規定的基礎人數下做到零約束，職員人數不該成為對長輩進行約束的理由。因應家屬要求實行約束更有失職責，身為專業照護者應該比一班人更具備人權意識和應變能力，反倒應該對家屬提出約束外的照顧建議，才不失照顧的專業性。
照顧長輩的同時，也需要顧及照服員的需求
剛開始管理長照機構時，我不敢相信機構每個月提出的報告，約束次數居然都是零，忍不住問上司，這真的沒造假嗎？上司睜大眼睛，好像完全不能理解我會有這種疑問：「當然要是零呀！如果有的話才是大事，要跟全公司、政府報告，還要開會檢討……」畢竟，長照機構中沒有非約束不可的事，使用約束的話代表照顧能力不足，可是大問題。
半信半疑的我，每個月檢視來自現場職員、家屬、長輩的申訴，但沒有一件是關於約束的事。這讓我漸漸相信，在日本機構中，「零約束」真的是可能的。
只是，在某次會議上，看到管理者手臂上有幾條血痕，問他這是怎麼回事？他說，有位新入住的長輩不適應環境，突然大哭大鬧，因此把他的手抓傷了。我有點擔心，問他要不要申請職場工作災害補償？他卻只是笑了笑說，沒那麼嚴重，沒關係啦！
日本將長照產業化後，將長照歸類於服務業。以客為尊的服務理念，自然比較不會有虐待長輩的行為，但是另一方面，職員在照顧現場遇到的傷害，卻少有申訴管道。儘管近年推行防治照護現場騷擾，保護職員不受家屬無理控訴影響，但面對有精神狀況的長輩在肢體、言語上出現暴力行為，多數人還是選擇壓抑情緒而非申訴。我想，要怎麼營造對職員與長輩皆友善的現場，依然是日本的課題。
從人的尊嚴出發，走向更健康的長照模式
日本經過20多年摸索，經由政府、民間協力分享案例與經驗，終於將零約束實踐在長照現場。我認為，其中的關鍵是全民對人權的認識，再加上照服人員的專業，鑽研如何守護尊嚴、協助以對方自己的樣子過生活等助人技巧。
達成零約束不是照護的最終目的，而是在過程中思考：被照護者為什麼會有這種反應？例如長輩突然哭喊時，可能是哪裡不舒服？想起什麼事情？他過往都是怎麼穩定自己情緒的？可以嘗試用哪些方法解決？深入探究被照顧者的人生過程，多方面嘗試對應方法，才是照顧專業人員該做的事。
現今，零約束不再是挑戰，而是理所當然要做到的事，提供每個人量身訂做的照護服務。日本長照看似走得很遠，但只要將「維持人的尊嚴」做為出發點，應該就能看懂這整個醫療長照走向，甚至社區營造、教育改革與職場雇用系統了。
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