今年5、6月立法院社福及衛環委員會召開了2次會議，審查在野政黨和部分在野委員提出的《老人福利法》第22條修正案。修正內容是：要求中央補助所得稅繳稅級距未達20%的65歲以上老人健保費。
這個修正案目前已經完成審查，保留政黨協商、送出委員會，6月27日由召委王育敏召集協商，但因未有結論，已送回院會處理。等過了冷卻期，從6月26日議事處發文開始計算，7月26日以後就可以進行表決。然而，這將是繼花東交通三法之後，另一個「社福錢坑」法案！
國家替老人繳健保費，問題在哪裡？
全民健保從民國83年立法至今，一直是「量能負擔」的保費體系，也就是經濟能力較高者收取較高保費，甚至在憲法釋字473號中亦指出「全民健康保險為社會保險，對於不同所得者，收取不同保險費，以符量能負擔之公平性」。甚至曾在民國100年修法，在無法達成「家戶總所得保費制」的情況下，針對股利、房租、兼職收入所得，課徵補充保費。
全民健保不像其他大多職業別的保險（農保除外），被保險人活著，就有醫療需求，沒有退保的一天。因此，這個全民、全齡的社會保險，必須建立在「量能負擔」的保費基礎上，才可能穩固。在這個前提下，我要問三個問題：
既然是量能負擔，為何補助只針對老人？
既然是健保補助，為何是參考所得稅級距？
如此補助，會不會造成預算排擠？
既然是量能負擔，為何只針對老人？
全民健保保費需要補助的，不只是有老人。各種身分或年紀的人，在保費自付額上都可能需要支持。有關健保費用的補助規定，散落在各個社會福利法規中，主要包括身障、兒童、老人、低收入戶、中低收入戶，另外還有請領失業給付的失業勞工和僑外生等。本文略舉其中幾種較大者進行討論。
身心障礙：依據《身心障礙者權益保障法》規定，社家署制訂了《身心障礙者參加社會保險保險費補助辦法》，依據障礙程度，給予極重度及重度身心障礙者全額補助；中度補助二分之一；輕度補助四分之一。其中，極重度、重度及中度者由中央編列預算，輕度者由地方政府負擔。民國112年身心障礙者的健保費，每月平均有98萬多人受益[1] ，全年中央和地方合計補助金額將近50億元。113年衛福部編列的預算則是41億元。
兒童及少年：依據《兒童及少年福利與權益保障法》制訂的〈兒童及醫療補助辦法〉，補助低收入、中低收入戶兒童及少年健保費，112年度總人數是9萬多人，補助金額7億，預算由中央編列。113年編列的預算則為8億8千多萬元。另依據《弱勢兒童及少年生活扶助與托育及醫療費用補助辦法》，低收、中低收及其他弱勢或特殊境遇兒童及少年，若有未投保、中斷或欠繳保費者，地方政府得酌予補助其健保費，但以一次為限。
低收入及中低收入戶：依據《社會救助法》第19條規定，低收入戶的健保費由中央政府全額補助；中低收入戶健保費則由中央政府補助二分之一；如該中低收入被保險人是兒少，則全額由中央補助。根據113年衛福部預算書，低收和中低收的健保費補助預算為77億元。
老人：依據現行《老人福利法》制定的《老人參加全民健康保險無力負擔費用補助辦法》第5條「中低收入老人補助項目及基準」[2] ，年滿70歲中低收入老人的保險費由中央政府全額補助（一般以每人每月826元計算）；未滿70歲者由地方政府依財政狀況訂定補助基準辦理。簡單來講，目前中央補助的70歲以上老人健保費，身分是取得中低收入老人生活補助的老人。問題是，地方政府要依據什麼法源，來補助65歲到69歲老人的健保費？
離島不說，因為依據《離島建設條例》第13條，補助須由中央編列預算。六都各有自己的補助依據，其他縣市大都針對取得中低收入老人生活補助身分者給予補助。有些縣也並非全額補助，而是參考農民健保自付額。
總而言之，健保需要補助的不是只有老人，但各縣市卻只針對老人競相放寬補助條件、擴大範圍，到頭來補助金額越來越難以負荷；更因補助支出優於法定規範，而遭到主計處扣減補助款。六都在財政負擔撐不下去之際，轉過頭來要求中央全部買單。
用所得稅級距做為健保費補助標準，合理嗎？
所得稅級距是作為課稅的稅率計算公式，而稅基看的是當年度的所得。用所得級距作為補助標準，個人覺得並不合理。
理由一：所得稅的級距，並無法反映老人的真正所得和資產狀況。首先，有些所得不會納入課稅範圍。依據《所得稅法》規定，人身保險和軍公教勞保給付都免納入所得，證券交易所得和期貨交易所得也不用課稅。一般非租賃業者的個人房東，仍有許多未申報的房屋租賃所得；另外這幾年的《住宅法》也將公益出租人和包租代管出租人的每月免稅房租提高到1.5萬元。
除此之外，所得稅並不計入動產和不動產價值，僅計算其收益。老人可以自己或和配偶一起申報，也可以被直系血親卑親屬申報扶養。更不用說所得合併計算之後，還可以減除各項免稅額、一般扣除額、特別扣除額，據此才區分出納稅義務人屬於哪一個課稅級距。
民國112年的所得淨額稅率級距分別為0～56萬（5%）、56～126萬（12%）、126～252萬（20%）、252～472萬（30%）、472萬以上（40%）。拿課稅級距來當補助依據，乍看似乎有道理，但綜合前述各項免稅所得、再加上各種扣除額、動產不動產僅計算收益等因素，光看稅率級距，真的可以得出這個老人需要被補助的結論嗎？
理由二：現在有哪些補助制度參考稅率級距？《所得稅法》第17條中的特別扣除額，確實有依據所得稅率級距排除特定對象的條文，其中第3項第1款規定「經減除長期照顧特別扣除額及房屋租金支出特別扣除額後，納稅義務人或其配偶依第15條第2項規定計算之稅額適用稅率在20%以上。」但這裡規定的特別扣除額是在排富，並不是補助依據。
另外108年衛福部推出《住宿式服務機構使用者補助方案》，確實也依所得級距訂出補助原則，針對入住指定7類機構且所得稅額未達20%之住民，依稅率級距給予最高每人每年6萬元之補助。但這個補助案，從113年度已經改成長照等級達四級（或中度以上身障證明者）以上，每年補助12萬（其他補助6萬），且不會參考所得級距進行排富。
未來，如果《老人福利法》第22條修正案通過，那將會是唯一一個用所得級距判定補助與否的制度。而這個制度實在無法充分反映老人是否真的繳不出健保費。
想一想：依據所得級距進行補助，難道納稅義務人不會去考量：報扶養或不報扶養，哪個補助多？要和所得稅連動，除非是像疫情補貼的緊急狀況，或接近普發現金的排富概念，否則仍建議以家庭資產調查機制為基礎，較為合理。
預算怎麼估？會不會排擠？
依衛福部統計，民國113年，台灣65歲以上的老人有436萬。依現行辦法領有中低收入老人生活補助、以及《社會救助法》中低收入及低收入戶的老人，總共20萬人左右。如將老人本人為納稅義務人與受扶養這兩類合併計算的話，在全部有報稅的418萬老人中，所得稅級距0%的老人有159萬（37%），5%以下累計有295萬（68%），12%以下累計有362萬（83%）。
如果所有未達20%所得稅級距的65歲以上老人都要補助，依前述統計將高達362萬人，每人每月補助826元（社區納保的金額），則每年中央政府要編列的經費是359億3千多萬。這還是低推估，因為沒把未繳稅的老人算進去。而根據國發會的預估，2029年台灣高齡者將來到540萬人，15年後是667萬。每5年將近100億的成長。
從財政紀律的觀點來看，《財政紀律法》第5條規定「中央政府各級機關、立法委員所提法律案大幅增加政府歲出或減少歲入者，應先具體指明彌補資金之來源。」衛福部113年補助70歲以上中低老人的預算是10億6千萬元。多出來的350億，請問提案委員，錢從哪裡來？
主計總處有建立各縣市預算與支出超過一定標準的預警機制，並透過中央對地方補助款的增減，來提醒各地方政府恪遵財政紀律。《對地方預算編列及執行預警項目表》中有關預算編列預警項目第3項（編列超過一定標準的社福支出），較上年度增加達一定金額者會被扣減補助，減少達一定金額以上則增加補助。112年度，有8個縣市才剛被扣減近2億5千萬。主計處對地方政府的亂象，尚可以依法扣減補助，但如果修法通過，中央要多編列這350億，該如何因應？這樣的立法品質，和花東三法的2.5兆錢坑有差別嗎？
總結
補助的前提，一定要回到社會福利體系的家庭資產調查，而不是以所得稅稅率級距來區分補助與否。否則得出65歲以上老人有83%都需要健保全額補助的結論，你不覺得荒謬嗎？每月826元享受這麼優質又便利的醫療品質，你會覺得負擔很沉重嗎？
面對高齡化社會，未來的社會福利需求，只會增加不會減少。如何將有限預算花在最需要的失智、失能、需照顧的長輩和身障者、罕病及癌友的治療，才是台灣社會大家要一起積極討論的方向。
（作者為台灣社會福利總盟秘書長。）
[1] 受益人數非身心障礙者總人數，原因是身心障礙者如具有其他補助身份如低收入戶、中低收入戶、老人或原住民等，會擇優減免。
[2] 這裡的中低收入老人和《社會救助法》的中低收入戶有所不同，除了標準放寬到最低生活費用2.5倍以外，家戶人口所得計算也沒有核定所得的問題。
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