被隱瞞的鴉片毒：打造神奇止痛劑的製藥巨頭，將毒癮默默送進無數人家裡｜派崔克．拉登．基夫（Patrick Radden Keefe）／獨評讀好書

罌粟是纖細而誘人的植物，長長的莖上有個小花苞，輕輕搖曳於微風中。深紅或淡粉色的罌粟花極為艷麗，看起來很柔和，又給人一種近乎虛榮的冷漠感。

數千年前，在人類歷史的開端，有人發現將罌粟的花頭切開，會流出乳白色的糊狀物，這種物質具有藥用價值。攝取這種物質能夠促進睡眠、安撫神經，並讓人產生一種特殊的感覺，感到極度愉悅並彷彿置身繭中的舒適感，最不可思議的是，罌粟可以讓疼痛感消失。

罌粟看似擁有神奇的效用，但即使是古代的人也知道，它的效果伴隨著某些危險。罌粟的力量如此之大，令使用者著魔，造成過度依賴的狀況，甚至陷入永久的睡眠中。這種植物可能置人於死地，它會創造一種令人極其放鬆的狀態氛圍，可能讓你在某一刻停止了呼吸。罌粟能被製作成藥物，但它也能被當作毒藥和自殺的工具。在羅馬人的語言中，罌粟一詞的象徵意義有睡眠及死亡。

19世紀初，一名普魯士藥劑師助手進行了一連串的實驗，設法分離出鴉片中一種化學物質──生物鹼（alkaloid），並合成出一種新藥物。他以希臘神話中的睡夢之神摩耳甫斯（Morpheus）之名，將這種新物質命名為嗎啡（morphine）。

嗎啡與海洛因：使你感覺不到痛，卻是「人類所知最有害的藥物」

美國南北戰爭時期，嗎啡被廣泛應用於緩解可怕的戰場傷害，但也造成一整個世代的退伍軍人，在戰後回到家鄉後對這種藥物成癮。據估計，美國在1898年有25萬人對嗎啡成癮。10年後，羅斯福總統任命漢彌爾頓．萊特醫生（Dr. Hamilton Wright）為鴉片專員，負責打擊鴉片濫用的禍害。萊特警告，鴉片是「人類所知最有害的藥物」。

然而，當時正巧德國的一個化學家團隊才剛成功將嗎啡提煉成一種新藥物──海洛因。德國製藥公司拜耳（Bayer）把它當作仙丹妙藥，作為比嗎啡還安全的替代藥品，開始在市場上大量銷售。拜耳公司將這款藥物裝在小盒子裡販售，盒子的標籤上印有一頭獅子。同時也宣稱海洛因的分子結構與嗎啡不同，所以並不像嗎啡那樣具有危險的成癮性。事實上，甚至有人提倡利用海洛因來治療嗎啡成癮的狀況。

但這些說法都缺乏事實根據。其實海洛因的藥效大概是嗎啡的6倍之多，而且同樣會讓人上癮。醫療機構在幾年內就發現，事實證明海洛因是具有成癮性的藥物。服用海洛因的人通常都會產生對海洛因的渴望，而且由於人體隨著時間會對藥物有更強的耐受性，使用者往往需要更高劑量的海洛因才能感到平衡，所有的鴉片類藥物都是如此。隨著身體逐漸習慣藥物，就必須施用更高劑量的藥物，才能舒緩疼痛、提供愉悅感或僅免於受戒斷症狀之擾。有時，醫生會描述這種體驗就像是擺盪於「高峰和低谷」之間。當藥物進入體內時，用藥者會感到無與倫比的快樂，當藥物在血液中消散時，則會感到一種消沉感和壓倒性且近乎動物般的需求感。身體上的依賴往往會導致一陣陣令人虛弱無力的戒斷症狀。如果成癮者無法服用鴉片、嗎啡或海洛因，便會出汗、扭動身軀以及噁心乾嘔，也會全身顫抖或激烈地抽搐，就像在地面上彈跳掙扎的魚一樣。

到了1910年，那些曾建議將海洛因列為醫學用藥的醫生和化學家都意識到，這很可能是個非常嚴重的錯誤，於是大量減少將海洛因用於醫療用途。拜耳公司也於1913年停止生產這款藥品。但仍有許多人認為海洛因消費終究是值得做的重要交易。拜耳公司內部一名德國化學家海因里希．德雷澤爾（Heinrich Dreser）在海洛因的發明上厥功甚偉，但據傳他自己也對這種藥物成癮，1924年死於中風。海洛因的風險或許大得可怕，但帶來的興奮高潮卻又令人感到無比愉悅。即使只有短短幾分鐘，鴉片類藥物能將人們從身體或情感上的痛苦、不適、焦慮或渴求之中解脫，沒有其他人類體驗能像食用鴉片類藥品一樣。

刻意的包裝，讓危險藥物成了止痛新選擇

理查．薩克勒（Richard Sackler）終其一生帶著熱情追尋自己的志趣所在。理查萌生了一個新點子，將普度公司新款的控釋型鴉片類藥物「疼始康定」（OxyContin）打造成銜接美施康定（MS Contin）的下一個明星商品。普度公司將採取激進的策略來應對美施康定專利權到期日的倒數計時：推出疼始康定這款藥效更強的新型止痛藥，並在市場上與美施康定競爭。

然而，理查想汰換掉的可不只是美施康定，他對疼始康定的未來有更宏大的願景。嗎啡仍被大眾認為是極端的藥物，如果醫生告訴你，你的祖母必須施用嗎啡，那就表示你的祖母剩下的日子不多了。「我們一直聽說，醫療保健的專業人士礙於嗎啡的惡名，所以沒有告知病人美施康定的成分是嗎啡，」一名曾與理查共事的前普度公司主管回憶道，「家庭成員甚至是藥劑師會告訴病人，『你不能吃這個，這是嗎啡！』」

顯然，嗎啡是一種在萬不得已時才使用的強效藥物。但在市場調查的過程中，普度公司的團隊得知，許多醫生認為羥二氫可待因酮（oxycodone）的藥效「比嗎啡還弱」。羥二氫可待因酮的知名度比較低，人們也不太了解這種物質，而且它的特性似乎不那麼危險，也更平易近人。

事實上，羥二氫可待因酮的強度完全不比嗎啡弱，其效力甚至大約是嗎啡的兩倍強。普度公司的行銷專家不解為何醫生們普遍有這個錯誤的認知。不論確切原因為何，現在理查和他手下的高階主管想出了一個狡詐的策略，他們在一連串的信件往返中勾勒出這項計畫的輪廓。如果美國的醫生們對羥二氫可待因酮的真正特性有錯誤的認知，那麼普度公司也不會去糾正這種誤解。相反地，他們會善加利用這種普遍的錯誤認知。

被隱瞞的成癮風險

根據1970年的《管制藥品法》（Controlled Substances Act），疼始康定將被當做一種「列管麻醉劑」來銷售。就和所有的強效鴉片類藥物一樣，屆時疼始康定可能有令人成癮的問題待解決。或許你認為普度公司會針對其新藥的成癮性進行相關測試，但他們卻沒這麼做。他們反而辯稱，疼始康定藥丸上的專利控釋塗層能消除成癮的風險。

鴉片類藥物成癮的整體原則是以體內藥物濃度「高低起伏」的概念為前提，也就是用藥和停止用藥，在用藥所帶來的興奮快感結束後，緊接而來的是一股難以抑制的渴望。然而，由於控釋劑型藥物的塗層讓藥劑在12小時內緩慢地滲入血液中，病患不會感受到速釋劑型藥物那一陣立即的感覺。因此，身體的感受也就不會在興奮快感和戒斷症狀這兩個極端之間來回拉扯。

事實上，普度公司認為疼始康定不僅成癮的風險低，這種藥物的獨特性質還讓它比市面上其他鴉片類藥物還安全。拜耳公司的化學家可能會以為，他們在推出海洛因時，解決了鴉片根本上的治療矛盾，但事實證明他們大錯特錯。

在揚克斯的普度研究中心從事疼始康定開發工作的化學家賴瑞．威爾森回憶道，「這款藥最初被建議針對慢性的癌症疼痛來施用。」最初威爾森及其同僚們在研發這款藥時，將之視為美施康定之後的接班商品，但他「從未聽聞有人提及任何癌症之外的施用範圍。」然而，正如威爾森指出，「一旦公司得到藥品的銷售許可，醫生就可以隨意開這種藥來治療所有的病症。」

利用非正式研究誤導醫生認知

業務代表在說服醫生開更多的疼始康定處方箋時，經常提及醫學文獻，特別是某一項研究。他們會說，「事實上，針對超過1萬1千名使用鴉片類藥物的病患調查了數年後，發現只有4例成癮的個案紀錄。」他們還會解釋，這項研究被發表在頗具聲望的《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）上，其標題即闡明內容：〈使用麻醉藥品進行治療的病患很少有成癮的狀況〉。

事實上，這段內容根本不是經過同行審查的研究，而只是2名波士頓大學醫學中心（Boston University Medical Center）的醫生寫給期刊主編的5句話短信。內文描述的研究根本一點也不完善。許久之後，這封短信的其中一名作者赫歇爾．吉克（Hershel Jick）表示，普度和其他公司用這小小的學術成果，來為強效鴉片類藥物鋪天蓋地的行銷手段背書，他對此感到相當「訝異」。他表示，這個產業借鑿挪用了自己的學術工作成果，把它「當作廣告」來使用。

但對銷售員來說，這項研究令人無法抗拒，因為它傳遞了一個如此有利的訊息：或許鴉片類藥物在大眾眼中與成癮問題息息相關，其實只要在醫生的照看下使用，病患對麻醉性止痛藥成癮的情況可說是少之又少。普度公司令大眾覺得，這種對鴉片類藥物的全新認知已成為愈來愈主流的觀點。

疼始康定的行銷策略仰賴非醫學專業的宣傳：透過由公司資助請來的醫生撰寫文獻，來讓其他醫生相信這款藥品的安全性。被稱為疼痛之王的羅素．波特諾伊（Russell Portenoy）正是這種利益衝突的代表人物。波特諾伊走到哪都大肆主張鴉片類藥物受到不公正的汙名化。現在問題不在於波特諾伊和其他疼痛醫學專家收了藥廠的錢，宣揚那些連自己也不相信的說法。波特諾伊是真的深信鴉片類藥物是安全無虞，應該更廣泛開立給病患使用。這更像是一種利益上的巧合：他和普度公司相互幫助，強化了相同的訊息。日後波特諾伊也承認，在疼始康定問世之前，「沒有一家公司會如此積極地推廣鴉片類藥物。」

普度公司在醫學期刊上為疼始康定打廣告，資助關於慢性疼痛的網站，並發送五花八門的疼始康定小贈品，如漁夫帽、絨毛玩具和行李箱吊牌。無論公司的業務代表走到哪都會留下這些贈品的痕跡，如此一來無論醫生走到哪都會被一再提醒該產品的存在。

事實證明，即使是那些沒有接受普度公司餽贈的醫生，也很容易受到他們所宣揚的訊息影響。「行醫的主要目的是減輕痛苦，而醫生在臨床上最常遇到的痛苦就是疼痛，」多倫多大學臨床藥理學暨毒理學部的負責人大衛．朱林克（David Juurlink）指出。「現在有個飽受疼痛的病患，還有個真心想幫上忙的醫生，突然間我們又被告知說也有個安全且有效的方法。」從一些普度公司的行銷資料來看，該公司真正在販售的是「瓶中的希望」。

銷售業務的夢幻時刻，直到……

史蒂芬．梅（Steven May）是普度公司大約700名業務代表之一，他們受命在全國各地推銷，讓醫生盡可能地為各式各樣的病況開立疼始康定處方箋，他們共拜訪了近10萬名醫生。

會開大量止痛藥處方箋的醫生可是無價之寶。就像賭場員工會私下討論那些揮金如土的賭客，公司的業務代表也將這些醫生稱為「大鯨魚」。普度公司還明確指示業務代表，要以那些「對鴉片類藥物的認識很少」（用公司的話來說）的家醫科醫師為推銷目標，他們鮮有開這類處方藥物的經驗。一名公司主管指出，許多醫生都誤以為羥二氫可待因酮的效力比嗎啡還弱，但其實它的藥效比嗎啡強一倍。他還表示「重點是我們要小心，不要改變了醫生的這種認知」。

在普度公司內部，人們有時會說，疼始康定好到不用推銷就能「自己賣出去」。這當然只是一種誇大的說法，也不是公司正式的行銷策略，但薩克勒家族卻相當認真看待這個看法，於是公司就實施了一項所費不貲的計畫：免費發送疼始康定試用包給疼痛患者。普度公司為疼始康定制定了一個「優惠券計畫」，公司發送30天免費處方藥物的優惠券給病患使用。到2001年該計畫終止之前，普度公司已自掏腰包送出3萬4千份免費處方藥。

市面上能買到各種劑量的疼始康定：10毫克、20毫克、40毫克和80毫克，在2000年更推出了極大劑量的160毫克藥錠。根據普度公司的說法，「並沒有任何每日的最高劑量或『上限』劑量。」疼始康定發售的第一年，普度公司就賣出價值4千4百萬美元的疼始康定。隔年銷售額更增加了一倍以上，隔年又再次翻倍成長。

對銷售人員來說，這是極其興奮的時刻。一名田納西州的銷售經理在備忘錄上寫道，「錢錢錢錢錢錢錢錢錢錢。現在正是賺業績獎金的好時機！」在散布全國的業務之間，開始流傳各種誇張的傳聞，內容關於誰又賣了多少疼始康定、拿了多大筆傳說中的高額獎金。有傳聞說某些業務代表在一季內就賺了6位數的錢。疼始康定問世後5年間，普度公司業務代表的人數增加了1倍多。業務代表的平均年度獎金攀升到接近25萬美元。

對史蒂芬．梅來說，成為疼始康定的業務代表感覺就像是美夢成真一般。他努力工作，也賺了很多錢。醫生開出的疼始康定劑量愈大，他能得到的獎金也就愈多。他的業績非常好，有一年公司還免費送他到夏威夷去度假。

2000年某一天，梅開車前往西維吉尼亞州的一個小城市路易斯堡（Lewisburg）。那裡有位醫生是他極大的客戶之一，所以他想去拜訪她。不過，當他抵達時，那名醫生面如死灰。她解釋自己有個親戚剛過世了，那個女孩的死因是服用了過量的疼始康定。

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