這次修老人福利法，讓所得稅邊際稅率在20%以下的65歲以上長者免健保費。這件事錯得離譜。我以下會用直觀論述講其錯誤之處，並且說明醫療保險社會化本身會有的困境，以及在台灣的歷史演變。
老人真的窮嗎？台灣健保補貼不該只看所得、不看財產
老人雖然多數已退休、沒有所得，但台灣人的資產，老人持有的很多，畢竟是累積一輩子的結果。民進黨早年草創時期經常主打老農年金，當時農村的老人可能有農地，但農地不值錢，比較缺乏現金流。現在狀況則大大不同。
台灣已經高度都市化。老人擁有龐大的都市房產。台灣的三波房價狂飆潮（1985～1990、2009～2014、2020～2024），這些都市擁屋老人至少經歷兩波。台灣房地產稅負極輕，房地合一稅在2016年才開始實施，多數老人的房產都在那之前購買，其資產利得稅（即土地增值稅）極輕。如果沒賣出，收租的收入又常隱於黑市。所以，老人們的低收入往往僅是表象。用所得級距來看，根本是刻意的買票。為何不用財產來看？
相反的，年輕人辛苦工作賺錢養家又繳稅，買不起房子的所在多有，買得起的正在背負高房貸，為何還要補貼這些老人的健保費？
扶貧是當然要的。但所得邊際稅率20%，絕對不是貧窮的標準。
老人健保費免繳，誰來埋單？少子化下年輕世代的雙重負擔
健保是一種社會保險。原則上就是年輕的（不太生病的）補貼老的（比較容易生病），也是富人（健保費繳的多）補貼窮人（健保費繳得少或免繳的）。以富人補貼窮人的原則而言，這次修法是反其道而行。換句話說，就是劫貧濟富。
以一個人的生命歷程來說，健保是一個年輕向老的疊代（overlapping generations）的補貼，如果各年齡層人口恆常不變，以跨代之間來講算公平。但少子化之下，過去的年輕人補貼當時少少的老人，而現在的年輕人要補貼人數越來越多的老人。本來這些老人是要繳健保費的，現在改免繳，豈不是雪上加霜？
全民健保的精巧設計，正在被政治算計掏空
台灣的全民健保是一個很複雜卻又精巧的設計。健保作為一個社會保險，本身就是一件很複雜的事，世界各國的作法不一。一個極端是像美國這樣，只有少數的社會保險、主要依賴商業保險，因此沒有保險的人生病會很慘。另一個極端是英國與香港，雖然不用付健保費，但除了一般小病看家醫科以外，看專科醫師排隊都要排很久，手術與急診的擁塞比台灣嚴重許多。要品質好又有效率的醫療，要去私人醫院，但是由於參與商業保險的人不多，所以費率也比較高。除了有富人看得起的私人醫院以外，這非常接近共產主義的吃大鍋飯的概念。
台灣本來比較像是美國，在健保以前，有保險的覆蓋率只有50％（來自勞保、公保等），所以當年有很多恐怖故事。好不容易，台灣在90年代建立了全民健保。但健保的本質還是個計畫經濟。病人沒有直接付錢（或只付一點點）。人民繳的健保費，是「總額預算」的財源，全國的醫院與診所在健保體系下，只能夠從這個總額預算來分錢。這裡面還是有競爭、有某種程度的市場機制，但問題還是在總收益來自於健保費，而健保費的制訂是個政治問題。
為了健保的財務有底，法律有規定，健保費每過一段時間就要根據某些指標與條件調整。但這些調整時間到了的時候，每次都產生困難：健保局／署官員想要依法調整，但是行政高層常常直接否決。這種不依法行政的情形，早在2000年代游錫堃當行政院長的時候就開始了。後來健保財務越來越困難，才有馬政府時代楊志良當衛生署長的時候，建立了二代健保的保費收取、隔天立刻辭職的神奇故事。
台灣的健保，本質上就是想覆蓋全民，但是又想避免用公務預算來支應，以防走向英國的公醫之路。所以，健保成功的條件，就在健保費要收夠，這樣總額預算才會夠。也因為總額預算長年不足，導致了醫師與護理師過勞的現狀。
可悲的是，政客能拖就拖，盡量不處理健保費的問題。所以，才有《2030健保大限》這本由前健保局總經理張鴻仁寫的專書。人口在快速老化，醫療一直在進步，新的儀器、新的藥、新的方法都需要錢。台灣的醫師們雖然是社會上很聰明的一群人，但台灣的拮据健保經費限縮了台灣可能採行最新技術與最新的藥的能力。即使如此，你還是看到台灣醫學的努力與進步。不得不向他們致敬。
如果是商業保險，在這種人口快速老化的趨勢下，早就漲翻天了。健保費應該要調漲，至少維持總額預算與GDP的某種良好比例。但是沒有，現在的政客們居然要再豁免一群相對有錢的人的健保費，這只是買票，不是為了台灣的未來。
更糟糕的是，老人免健保費破壞了健保體系的財政紀律，使其越來越依賴公務預算。台灣要走向英國的公醫體系嗎？關於英國公醫的鬼故事，請見〈Sick Around the World〉，這是美國PBS Frontline節目在2008年的一則精彩報導，詳細比較了美國、英國、瑞士、日本與台灣的醫療系統。
下一篇文章，我會再進一步專注講這次修法的背景──老人免健保費的「發展史」。
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