不忍直視的太魯閣事故4週年：AI給台鐵的安全控管打幾分？

適逢4月2日太魯閣事件4週年前日，台鐵某車站又差點鬧烏龍。原本的班車因故須延遲開車，但司機員與車長沒弄清楚這件事，車長又把公路號誌誤判為鐵路號誌，因此原訂時間一到，就向司機員喊開車，司機員也沒確認號誌就把車開出，還好車站的值班站長及時發現，及時喊停。

這件事引起新任董事長伍勝園重視，在群組裡發出擔憂之聲：「這樣早晚會出事！」而副總經理劉雙火則在群組下達指示：「車長錯看公路號誌太離譜，請該區確實檢討車長應執勤位置，全面再教育。」

7年了，台鐵SMS還在「基層沒跟上」裡打轉

台鐵在107年成立營運安全處，並著手推動安全管理系統（SMS），至今已經邁入第7年。在4年前，我就評論過台鐵SMS推動上有許多問題，我不是說這個東西不好，而是說，要做就要做對。我很希望SMS發揮「原本該有的功能」，但直至今日，前董事長杜微於3月底辭退之際，受訪時都還是在強調SMS的安全文化「尚未真正落實到基層」、還需要一些時間。

我不得不說我為台鐵感到很悲哀，因為一級主管根本沒搞懂SMS在搞什麼，才會有這種反應、下達這種指示，還妄稱「尚未真正落實基層」，好像高層都做得啵棒、觀念與行動都對了，只是基層沒跟上。都7年了，怎麼還是錯得這麼離譜？

新聞上，太魯閣事故罹難家屬的委任律師不滿台鐵員工抱怨紀念燈光耗費8,000萬元。紀念確實象徵警惕，但台鐵高階主管的安全觀念，實實在在還是落於傳統思維，完全沒有從7年來的SMS學到一點皮毛，也反映出第三方評鑑是失靈的，根本沒抓到關鍵問題。我不得不烏鴉嘴，這樣要怎麼期待台鐵不會再發生任誰都不願意看到的「下一個重大事故」？

台鐵高階主管的安全觀念，實實在在還是落於傳統思維，完全沒有從7年來的SMS學到一點皮毛，也反映出第三方評鑑是失靈的，根本沒抓到關鍵問題。圖片來源：Ip Chak Yu／Shutterstock

用AI分析台鐵SMS，結果全都不及格

這半年來基於大型語言模型（LLM）的AI工具有了長足的發展，無論GPT、Gemini、Grok，都能做到跨國界、語言資料的深入研究與判讀。我為此事設計了一套問題給這3個AI（版本依序是GPT4.5深入研究、Gemini Deep Research、Grok3 DeepSearch）：

請分析世界上作為典範的安全管理系統SMS案例，探討以下幾個問題：

1. 基本的觀念為何？何者最為重要？具體來說，SMS要做什麼？
2. 在初期推動時面臨了什麼阻礙或問題，以及如何解決？
3. 在推動上有沒有階段性？設計不同階段的用意為何？以及如何進入下一階段？
4. 透過什麼方式檢驗這套系統有發揮作用？
5. 這些典範是否有受到批實務上的批評？以及是否有辦法應對？
6. 安全管理系統的引進，其阻礙除了可能有員工因素，管理者也曾成為問題嗎？
7. 從這些典範比較台灣有做的SMS，以及台鐵有做的SMS，差異在何處？有什麼可以取經的地方？
8. 以你對安全的理解，作為典範的這些SMS，有沒有還可以精進的地方？以及學界理論討論上，有沒有提出精進的討論？

隨後，我請AI繼續分析事故案例，我這樣問它們：

請研究一個台鐵事故案例：

• 一位列車長在始發站目視號誌時，將公路號誌誤認為是鐵路號誌，進而給列車司機員開車號訊，而列車司機員也未確認前方號誌，就將車輛開出，後來被車站值班站長察覺，緊急喊停。

  這件事一發生時，一個成熟執行SMS組織第一時間應該做什麼反應？管理者該說什麼？以及後續要做哪些事情？

接著我把群組的截圖（即董事長與副總經理的指示）餵給它們（亦可用文字敘述取代）：

• 這是台鐵董事長與副總經理第一時間的反應，你認為如何？
• 而從此事來看，台鐵已經推動SMS到第7年了，如果滿分100分，你會打幾分呢？

我不忍鉅細靡遺把AI產出的數萬字報告貼上來、逐一探討台鐵推動SMS到底失缺了哪些成分，但我還是整理了GPT、Grok部分在雲端文件；以結果來看，Grok給台鐵高階主管SMS觀念的評價是60分、GPT給45分，簡直慘不忍睹，有興趣者也可以自行嘗試。

台鐵要假設每個人都可能犯錯，而不是理解為個案、個人層次的學習不周，或用嚴懲與警告嚇阻。圖片來源：TimeDepot.Twn／Shutterstock

當基層只能「吞下遵辦」，SMS文化根本建立不起來

管理者這樣處理事故、事件，在台鐵內部時時可見，總會有一級主管在第一時間發佈嚴懲、究責的相關訊息。但每個AI都很清楚，一個正常落實SMS的組織，對事故、事件的採取的核心觀點，都要去看系統性問題。錯判號誌，或疏忽確認號誌的事件，難道在台鐵還不夠多嗎？只要多，它一定有系統因素，當然該用系統性去理解。你要假設每個人都可能犯錯，而不是理解為個案、個人層次的學習不周，或用嚴懲與警告嚇阻。

台鐵高階主管若持續用「傳統思維」在指導事故、事件的檢討，即使事後有開會去談系統因素（事實上，連會議談出的系統因素都相當便宜行事，善意理解下，想必是欠缺某種專業知能）也沒用，因為基層眼裡看到的都不是SMS。整個SMS最基礎的主動報告、平衡「問責」及「容錯」的公正文化，絕對建立不起來。

即使不用SMS這麼複雜的機制，一個正常人看到這樣的事故、事件，想到的也應該是去現場看看是不是真的有燈號誤判的風險，接著提出改善對策。任何車長也都知道，執勤位置涉及到許多變化因素與個人經驗判斷，至多只會有「較佳位置」，不可能訂出一個徒增問題的「指定位置」，高階主管要求檢討所指示的方針是對實務的不了解、粗糙草率；但在現有的管理文化下，基層也只能吞下遵辦。

更不用說，運務出身的副總經理連「乳酪理論」都半桶水，欠缺台鐵傳統三層防護人人有責、同等重要的觀念，在訊息裡不敢檢討司機員，只敢要求運務同仁；對基層而言，這是對高階主管指揮領導的信任與公正的嚴重流失。

SMS應讓員工知道每一層的防範都是有價值且重要的，也對執行者給予肯定。圖片來源：topimages／Shutterstock

不責怪、不喊話、只強調系統改善

GPT基於SMS原則，給了一個很標準的示範：

我們注意到今天發生了一起號誌辨識與確認程序上的重大疏漏，幸虧值班人員反應迅速，成功避免更嚴重的後果。目前所有人員均安全無虞。公司高度重視這起事件，我們將立即展開調查並採取必要行動，請所有同仁配合調查，共同找出原因並改善，防止事件再次發生。提醒大家，我們實施SMS的目的，是要從錯誤中學習而非究責，若有任何相關資訊，請主動回報。

我們可以從這些話裡面，看到幾個重點：

1. 強調順利避免了更嚴重的事故風險，讓員工知道每一層的防範都是有價值且重要的，也對執行者給予肯定。

2. 對安全結果的說明，顯示出高層重視員工安全。

3. 以調查為基礎的行動與評價，而不是以主管個人經驗、觀點甚至情緒來提出改善行動與評價。

4. 沒有任何人先被指出來該為此事負責與檢討改進，這也是基於公正調查、系統性分析的前提。

5. 重申SMS的核心價值，讓員工知道SMS在幹什麼。

兩者高下立判。

安全管理文化只要尚未落實在高層，台鐵的安全第一必不可得。

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