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過去兩年來,無論在宅醫療或居家醫療,醫師走出診間,與醫療團隊一起到家裡訪視;媒體露出許多,看似蓬勃發展。然而,臨床實務上,不少居家醫療需求者,因為種種原因,服務的獲得受到箝制。

其中一大原因,來自現行健保制度對基層醫療的限制。例如需要檢驗檢查報告的高價藥品,部分檢驗項目基層診所無法申報。像是有個案服用抗癲癇藥物Phenytoin,需要監測血中濃度,然而藥物濃度檢驗項目屬於B碼,診所無法申報。此外,緩和醫療常用的管制類藥品在社區藥局取得不易,使居家醫師可運用的資源有限。診所準備高價藥品,要擔心事後核刪,藥局準備管制藥品,要擔心庫存,很難不退縮。

此外,某些制度規範,也造成在家療養的病人依然必須常常奔波於自家與醫院之間。例如申請重大傷病必須前往指定的醫療機構,並有期限。過去為了避免浮濫開立身心障礙手冊,身障「到宅鑑定」的申請條件更是嚴苛,需 1.全癱無法自行下床;2. 24 小時使用呼吸器或維生設備;3.長期重度昏迷導致。即使就醫不便的病人,為了取得資格,也仍必須定期返回醫院,「需求」才能被滿足。居家醫療的服務出現之後,居家醫師如何與專科醫師、指定醫院合作,降低不必要往返,社會應該展開討論。

居家醫療照護整合團隊(以下簡稱居整團隊)綁架病人的狀況也應該被破除。這個狀況是全民健保「居家醫療照護整合計畫」本身造成的限制。因為健保署要求服務單位必須屬於同一團隊,才有資格照顧同一位病人。導致明明診所在附近,卻不能提供居家醫療服務的情況。有的主責醫事單位(醫院)拒絕同一地區其他的診所、居護所加入居整團隊,這類情況全台各地皆有。更清楚來說,假如某縣市有5個居整團隊,某診所/居護所為了讓所有病人都能接受居家服務,所有的居家團隊都必須加入,真是勞師動眾。

筆者認為,未來健保居家醫療與長照2.0的服務鏈接,都應該回歸到以「病人需求」為中心的思考。無論是由醫師提供的「居家醫療」、護理師提供的「居家護理」,還是長照2.0改版之後藥師及各種治療師也加入提供上門服務,都要以病人需求為依歸。

居家主治醫師,讓「在家住院」不是夢想

日本在宅醫療推廣口號之一「社區即病房,街道是走廊」,意思是居家主治醫師好像在社區值班,遍佈在社區內的居家護理所就好像是醫院的護理站。更進一步說,醫院其實是社區的加護病房,治療穩定就可轉出。在宅醫療不只是把「門診」搬到家,在必要的時候,也讓病人可以選擇「在家住院」,接受積極治療或臨終安寧緩和照護。在宅醫療介護一體化,才可能提供365天24小時的支援。

隨著病情變化,可能需要多位護理師(多家居護所)共同參與,就好像醫院病房每天的主責護士在轉換輪替,居家主治醫師要負最後責任。生活支援(長照)方面,也會需要多位居服員的參與(多家居服單位),而由照顧管理專員負最後責任。

居家主治醫師出現,也能減輕衛生所醫師的行政相驗負擔。當病人選擇在宅善終時,每一位居家主治醫師都有義務也有責任開立死亡診斷書。按目前法令規範,在家往生者的死亡證明書通常由衛生所醫師進行相驗、掣給死亡證明書。然而隨著台灣人口結構高齡化,2026年進入超高齡社會,2045年後進入多死社會,必須要落實從生活一路支援到最後的臨終。在這樣前提之下,每一位居家主治醫師可能照顧的個案人數和守備範圍需要因地制宜,考慮城鄉資源差距和可行性,給付也同時調整。

改善現有制度,讓更多醫師能投入居家

綜合以上,筆者心目中居家主治醫師的功能有以下重點任務:

1.協調各種醫療與長照各種專業進入個案家中。(聯絡長照管理中心)
2.參與入院與出院準備,銜接居家醫療照護。(聯絡醫院主治醫師)
3.協助在家療養病患福利資格的取得。(賦予權利)
4.開立死亡診斷書。(最終目標)

若能讓居家主治醫師成功發揮這四個功能設定,可能解決目前部分居整計畫下出現「濫用」、「濫收」的問題。同時,居家主治醫師也扮演醫院及長照鏈結的主要窗口。

要達到這些目標,需要改善制度、提高給付,也需要健保開放檢驗項目。對於居家個案,授權診所也可沿用大醫院「長期開立」的高價藥品(往往需檢查檢驗背書)。在緊急狀況下,診所可以短期使用住院採取的常規醫療,例如靜脈注射抗生素治療肺炎,施打骨質疏鬆的注射藥物。更進一步,診所開立管制藥品處方,讓病家可從醫院藥局取得管制藥品,減少基層備藥及管理負荷等措施,都是讓更多基層醫師有意願投入居家,成為「居家主治醫師」的誘因。

回歸到以病人的需求為中心,讓每一位病人都有一位居家主治醫師,我們還有很多進步的空間。

(作者為台灣在宅醫療學會理事長)

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