我目前在石化業上游從事工業安全工作，去年高雄氣爆事件震驚全台灣，引起大家對工業安全事件的熱烈討論，我不禁心中起了疑問，到底全民對工安瞭解多少？
什麼是工業安全？
基本上，工安可以區分成兩大類，第一種是職業／人員安全（Occupational/Personal safety）; 另一種是製程安全（Process/Technical [Loss prevention] safety），據我的觀察，在台灣，一般人對工業安全的了解，僅止於職業／人員安全，但對製程／減少損失安全卻很陌生或不了解，那這兩者的差別在哪裡呢？
1. 職業／人員安全
專注於個人在工作場合中，有關自身安全的行為。例如：有沒有穿戴防護裝備，人員是否遵守工廠安全規定，有害物質的處理，滑倒，絆倒，或是高空跌下等等，這一些都是常常發生於工廠，屬於高頻率發生（High Likelihood），但低後果（Low consequence）類型。
2. 製程安全（或減少損失的危害）
製程的危害可能造成重大的意外事件，這和氣體泄漏，火災爆炸，毒氣外泄，因而造成人員生命，財產損失以及重大環境危害有關。這一類型災害不常發生，但一旦發生，後果不堪設想。屬於低頻率（Low likelihood），但高後果（High consequence）類型。
個人的職業安全容易察覺，很明顯，可以績核就可以判別，但是製程安全是隱而不顯，不容易察覺，常常事件發生才發現，已經來不及了 。
就拿騎摩托車來比喻，有沒有戴安全帽容易察覺，但剎車性能不好，就不容易察覺，除非平時有做保養和測試。
辨別了這兩者的區別後，接下來，就是要探討製程安全中常提到的危害，什麼是危害呢？凡是造成人員生命健康財產的損失，以及對環境造成衝擊的，我們都稱作危害，有了危害的產生，就有所謂的風險。而風險的高低，往往就是發生頻率和後果的結合。
所以我們如果了解這其中的關聯性，我們就可以預防危害發生。若無法預防，至少我們可以控制減少衝擊到最低程度（ALARP，As Low As Reasonably Practicable）。
由於之前提到的製程中的風險不容易察覺，但一旦發生影響就很大，所以我們必須對此做危害分析，風險評估管理Risk Assessment（Quantitative/Qualitative），把影響降至最低可以接受的範圍。但是台灣目前並不重視這一部分，專注的都是個人安全。所以事件不斷重複上演。
探討完工業安全的區別，接下來就氣體爆炸事件提出幾點的看法：
1. 政府部門的結構
為什麼可燃氣體的泄漏是環保署和消防局負責的？任何可能造成工業安全的事件，在國外都是專屬的工業安全部門負責。在英國美國，環保和工業安全是分家的（註）。在台灣，工業安全事件由環保署／消防署來管，不適任又不專業。舉例來說，環保署知悉易爆氣體的洩漏，在第一時間的3小時裡，不斷去測毒物，就可以看出官方的應變，全無工業安全概念：不但沒有對症下藥，反而適得其反，而消防局的灑水，也有可能增加爆炸的速度，引發燃點（水分子的大小很重要）。
2. 法規不完善，沒有公權力
台灣的法規，不夠完善，不能規範業者；或是空有法律，卻流於形式，沒辦法行使公權力約束企業，因而造成人為災禍不斷上演。這次事件，政府也沒有法源能賦予權利，勒令業者立即停產。反觀英美等先進國家，都有嚴格的安全法規把關。國外工安法規的產生，往往都是災變發生後，以鮮血換取教訓，立法以絕患的產物，例如英國由於Flixborough事件而制定COMAH Regulation; Piper Alpha意外事故而立安全案例（safe case），歐洲的Seveso Disaster而訂定Seveso II Directive。用人民的生命安全換取經濟發展是窮國的心態。台灣政府致力創造投資樂土，卻犧牲了基層百姓的健康與安全。期許台灣成為保障人民身家安全的樂土，這才是實實在在，有尊嚴有根底的富裕。
3. 沒有緊急應變計劃措施（Emergency response Plan）
緊急應變計劃，在工業安全中是很重要的一環，因為它會讓人員生命安全財產損失，減少到最低的衝擊，這個應變計劃，不是事發時和事發才做，是事前做風險評估時，就要評估到這個環節，把所有可能發生的狀況都評估周全，一旦事件發生，結合相關單位，互相配合，就能把傷亡減至最低，這也要加上不定期的演練，只有事前的計劃，才不會事發當時，連要聯絡哪一個單位都不清楚。
這次的事件，從報導上來看，政府和業者顯然沒有準備，以致手足無措。據報二、三十年之前埋設管線時，沒有法規來規範埋管的工安，直到最近才有相關法規。抱著「法律既往不咎，因此管線的設立是合法的」觀念是不正確的。工業易爆氣體輸送管路，不論如何都不應通過市區及住宅區，當新法規成立時，舊管線應該重新被評估，如果可以遷移，就應該廢除現有管路，重新遷移。如果無法遷移，應該做風險評估，看對公眾、居民的影響多大，風險可否被降至最低？同時建立防災及災緊急應變計劃。
當氣體洩漏時，道路應該及時封鎖，疏散人群，不允許人員進入危險範圍內。在氣體洩漏時，甚至連消防人員也不可進入現場危險區域。保護所有人員傷亡，應該是第一要務。
安全文化與避免責備文化
在工業安全中，最重要的一環，就是建立安全文化──建立每一個階層對安全的共識與承諾。在公司，每個人都有責任監督安全，有好的安全文化，就能減少損失，把衝擊降到最低。在台灣，上至政府，下至企業，都沒有安全文化。有的是責備文化（Blame Culture）。望文生義，責備文化專注於個人所犯的錯誤而不是著重於系統整合、公司組織和管理程序方法。一旦發生可能產生不安全狀況的異常現象或問題，首先考慮到是個人責任承擔。因為怕被罵，所以不敢據實以報。多少重大意外事件的跡象，都因為「責備文化」而被蓋了下來，使得已經被覺察而可以避免的災難一再發生，實在令人扼腕。想想以下幾點：
1. 台灣的企業文化，有人會因為發現、舉報工業安全問題，導致及時停產而被獎勵嘉許的嗎？
2. 發生工業安全問題，高階主管會率先承擔責任嗎？
我們所看到的是，高層有權無責，出事時過錯往下推，總是金字塔最下層的人去承擔這一切果。安全管理系統中，領導階層（leadership）是否重視安全，真真切切影響整個團隊的安全文化，值得深思。
高雄氣爆發生至今九個月了，事件發生時大家不斷討論，但討論熱潮過，我們要問的是這血淋淋的經驗我們學到什麼？事故報告出來了嗎？政府和業界到底做了什麼改善？如何執行？心中還是有著種種的疑問找不到答案，也許我不了解台灣的做法，但以英國石油和天然氣產業的一經典案例，可以讓大家了解國外的處理模式。英國的事故調查都會公開事故調查報告以供民眾和業界吸收學習，讓事件不再發生，每個人都警記教訓。
筆者長年服務於英國石油天然氣產業（Oil and Gas Industry）。所以就拿英國北海的Piper Alpha石油平台意外事件為例，來說明工業安全的重要，與制定工安法規的原委及其對產業的影響。這個事件在2013年25年紀念時還拿出在政府和業界中討論，和現狀做比較，到底我們做了什麼還有那些沒做，而如何使未來變更好。以下為英國工安案例：
英國工安案例分析
★ 背景
石油平台"Piper Alpha"位於蘇格蘭亞伯丁市東方340公里處，是鑽油生產平台。一連串的大爆炸和火災，在短短的22分鐘，就摧毀了整個平台，熊熊大火持續燃燒三小時，造成167人死亡，損失近12億美元。
★ 原因
鑽油平台上有兩部泵浦，泵浦A停機做例行保養維修，泵浦B正常運作。A泵浦的出口，其安全閥（釋壓閥）被拆下做維修，以暫時性的盲板（Blind）替代安全閥蓋住出口，隨手鎖上，又沒做氣體洩漏測試（leak test ），或壓力測試 （pressure test）檢查是否鎖緊。白班人員疏於交代「泵浦A停機切勿使用」就交班離開。夜班人員上工後，運轉中的泵浦B，臨時故障沒法啟動，而B所提供平台的能源也跟著停擺。眼看海上平台即將癱瘓，不得已只好啟動維修中的泵浦A。由於交待不清，夜班人員以為A泵浦能用了（fit for service），卻沒發現安全閥上蓋著暫時性的盲板。巧的是，從泵浦位置看盲板，視線剛好被擋住。一連串不幸巧合下，當泵浦A啟動，大量氣體由盲板洩漏，產生易燃蒸氣雲，蒸氣雲隨找到引火源，就引起毀滅式的大爆炸。
更糟的是，當時臨近兩個平台還繼續向Pipe Alpha平台輸送易燃石化氣體（Hydrocarbon，烴），由於沒人決定切斷烴的供應，因而擴大災情，引發串聯式爆炸，大火延燒數小時。
在那個年代，日夜輪班還依賴口頭交接，並沒有交代得很清楚，更遑論文字的詳實記錄。鬆散的交班和傳達過程，暗藏工業安全的巨大隱憂。以下為業者和政府部門兩者對於事發的反應與行動：
業界的反應和行動
事情發生，有了初步了解，每個業主就開始檢視和評估他們的設備和管理系統。主要包括以下幾點：
1. 改善「工作安全許可証」管理系統（Improvements to the "permit to work" management systems
2. 搬遷部分管道緊急關閉閥（Relocation of some pipeline emergency shutdown valves）
3. 加裝海底管道隔離閥（Installation of sub sea pipeline isolation systems）
4. 減低煙霧危害（Mitigation of smoke hazards）
5. 改善疏散和逃生系統（Improvements to evacuation and escape systems）
6. 開啓制程安全評估（Initiation of Formal Safety Assessments）
業界採取主動積極的態度做改善，趕在政府之前，且投資超過十億英鎊。
政府的反應和行動
由Cullen大法官帶領，做重大意外事件調查。為了追查真相，大法官提出"No Blame to individual"──藉由個人不必承擔全責與壓力，營造信任與安心的氛圍，鼓勵相關人員說出事情真相。經詳細的調查與分析，大法官對於這次工業災害事件，提出106條改善方案（Recommendations），如今還被海上石油天然氣產業奉為圭臬，作為業界營運的重要參考。
這106條方案中：
1. 有16條針對業者必須提供安全案例，包含：
（1）安全管理系統（Safety management system）
（2）重大危害辨識（Major hazard identification）
（3）人員風險評估 （Risk to personal）
（4）緊急應變計畫，疏散，逃生和救援（Emergency Escape，Evacuation，Rescue）。
2. 改善安全法規的制定；尋求更適任的執法者（Regulatory Body）：
安全法規過去隸屬能源部管轄。由於安全法的執行往往羈絆能源的發展，能源部無法適任工安監督職責。工安於是轉交安全健康執行局（HSE）來管理。為此，HSE還特別成立海上石油和天然氣部門，加強督導海上石化業的工業安全。
3. 提出7點特別強調交班和轉達的重要性：
「工作安全許可証」管理（"Permit to work" arrangement），包括了工作人員的培訓和在業界對「工作安全許可証」的實際應用統一／一致性 （including training and harmonization of permit to work practice within the industry）。
4. 提出8點有關「煙霧火警偵測」（Fire and gas detection），「緊急停機」（emergency shutdown）與「火災及爆炸的防護」（Fire and explosion protection）。
5. 最後提出51點有關緊急應變計劃措施：對於危害發生在緊急應變時的指揮、控制以及針對緊急應變計劃所做的訓練（Command and control and emergency training）。
由此次事件徹底改變了整個業界的生產安全體制，也改變大家對安全的態度。本事件是典型工業安全案例，明白指出工業安全的基石，為何必須奠定在「設計」、「操作」、「安全文化」、「緊急應變」和「訓練」的根本原因。總之，希望藉著高雄氣爆災難中逝去的寶貴生命，喚醒全國對工業安全的重視，本文從大方向來看此次氣爆事件。至於發生原因，因為沒有具體資料，不便在此分析細述，希望這一切意外不會再發生。天佑台灣，天助自助者也！
（作者在台灣長大，畢業於英國雪菲爾大學工業安全研究所，服務於歐美各大石油公司如BP等工安部門安全顧問工作）
註：國外工業安全和環保官網
英國
1. Health and safety excutive
2. Environment agency
美國
1. US Chemical safety board
2. Federal Emergency Management Agency（FEMA）
3. CCPS process safety
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