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去年(104年)6月27日晚上,北台灣發生了史上最大的粉塵爆燃災難事件,近500名燒燙傷病人送醫,其中須要入住燒燙傷加護中心的重症病人超過200人,最終造成15人死亡。除了醫療機構過度負荷,雙北市有39間醫院近千名休假醫護被緊急召回,因為人力仍嚴重不足,召回者加班連續工作總時數甚至超過每天12小時。

今年(105)2月農曆小年夜,南台灣發生大地震,造成維冠大樓倒塌,以及過年期間流感爆發盛行,皆短時間產生大量傷病患湧向醫療機構,使現有醫療人員工作過度負荷。過去因長期醫護人員不足而關病床病房的醫院也捉襟見肘,病人在急診等候住院的時間更顯著拖長,尤其是週末假日期間,醫院急診更是爆量。4月底,醫改會與立委皆召開記者會,要求診所醫師週日必須看診,以提供便民醫療服務,殊不知藥師與護理師依《勞基法》在假日皆休假,診所不但要以加班費與補休來聘人,甚至想出錢也找不到人,因為休假與生活已經是一般民眾的基本權利,否則「一例一休」與「兩例」又何必斤斤計較?但一般民眾與立委,顯然不認為醫師有休假權。

5月3日,新任的衛福部長送出勞動節大禮,在記者會宣布要在2020年把住院醫師納入《勞基法》,5月27日在瑞士的世界衛生大會(WHA,World Health Assembly)上,林部長公開演講介紹「中華台北」健保制度時再次加碼,向國際承諾要將我國所有受雇醫師(Employed Physicians)納入《勞基法》。

5月23日,骨科鄒醫師前往宜蘭大學駐診,在校內被故障電梯夾擠身亡,因為醫師沒有法定勞工身分,恐怕又得走奇美蔡伯羌醫師過勞致殘案的訴訟老路,交由司法認定,纏訟經年;過去數年,許多專家學者及醫界前輩,也曾對醫師納入《勞基法》提出正反意見與疑慮。這些醫療時事,在在凸顯出台灣醫療勞動問題。

▋醫療業的惡性循環

自部長政策拍板後,理應大致塵埃落定,確認未來4年新政府衛生主管機關對醫師勞動保障的施政方向,正朝向分階段將全體受雇醫師納入《勞基法》規劃的方向走去。但近月來,質疑醫師納入《勞基法》的聲浪甚囂塵上,甚至於風向轉往醫師勞動權納入《醫療法》修法。醫師勞動人權保障,《醫療法》或《勞基法》究竟何者為宜?應予探明。

過去,醫師為自由業,擁有充分專業自主,多不自認勞工,仍停留於勞動權是「藍領」勞工的刻板印象,殊不知律師、會計師、教師與經理級專業「白領」勞工,早就納入《勞基法》多年,甚至所有的27類《醫療法》的法定醫事人員,也僅排除醫師,顯見醫師自身對勞動人權認知不足。

另一方面,台灣醫師的工作已今非昔比,於民國84年全民健保開辦後,民眾就醫門檻低,醫療可近性高而負擔輕,就診行為習慣改變,一有不適便前往就醫,把醫療視為消費服務業,稍不順意,便出現言語與肢體暴力,甚至以官司相逼,使得醫療需求質量不斷增高、醫師工作負荷加重;但在總額給付制度下,診療量增加卻反而稀釋了給付醫院金額點值。因此醫院在經營管理因素考量下,減少人力與其他成本支出,並將營運重點著重於給付或盈餘利潤較佳之科別或部門,醫師的績效薪資隨點值浮動而下滑。而在醫管與財務雙重掛帥下,醫師專業自主早被扭曲侵蝕,對醫師從業環境帶來莫大之衝擊。

總體醫療環境惡化,醫療人力的流失,醫師超時、超量工作情況日益加劇,過勞工作、薪資待遇壓縮等勞動條件卻保障不彰,醫療糾紛與高額賠償金增加,職場暴力事件頻傳,醫病關係更為緊張,也使得醫師不得不採取「防禦性治療」之醫療行為。去年(104)衛福部力推的醫糾法草案,將醫糾補償責任最高7成轉嫁醫界,引起極大爭議而暫緩,最近又死灰復燃……。以上種種因素,導致醫師從業環境變得更加艱困,人員脫離勞動市場,醫療人力加速流失,醫師更易過勞與捲入糾紛,儼然形成惡性循環。

▋醫療法與勞基法的平衡,是下一個重點

就受雇醫師的立場,當然期待能獲得渴望已久的保障;但從醫院經營者角度也當然不希望因此增加勞動成本,導致難以經營的窘境,呈現兩難的賽局現象。鑒於醫護工作者勞動的特殊性明顯超越其他行業,尤其醫療行為與病人的健康結果息息相關,醫療從業人員要求高強度的專業倫理標準,所以醫護工作者肩負著提供適當醫療服務、且需確保一定品質與安全的責任,身心壓力巨大。健保支付制度是主導台灣醫療產業經營策略的重要依據,對醫療產業經營模式、民眾就醫與醫師醫療行為造成決定性影響,在總額預算支付制度之下,醫院的服務量與費用皆限制在一定範圍內,使得經營者必需採取各項成本的控制與人事縮減。佔經營成本最大宗的人事費用在此背景下首當其衝,受雇者被中間剝削、勞動條件惡化,醫療照護品質當然也受影響,醫事人員的勞動保障已迫在眉睫。

台灣健保制度最接近英國的公醫制,卻不將醫師納為公務員,又兼具德日的社會保險性質,卻偏向社會福利,更特殊的是又放任病人就醫自由,幾乎無所管制。病人需求端與醫療產業競爭竟採自由主義市場經濟,健保支付制度卻採共產主義管制經濟,諸多矛盾,存在其中。

《醫療法》與《勞基法》的最大扞格,在於《醫療法》是「責任制」而《勞基法》是「工時制」,而「責任制」正是血汗與過勞的根源,無限責任,無盡血汗,難道過勞與剝削,只是廉價健保宿命?也有人認為,《勞基法》適用於製造業,不適合服務業;但根據國內外法律可知「從屬性」為成立勞動契約之要件,醫師受雇於醫療院所,受指揮監督下付出勞力,則從屬之特性已無疑義,應成立僱傭關係。況且,《勞基法》是以勞動人權立法,斷無製造業與服務業基本人權有差別的道理,縱使兩者的產業或職業特性有異,只須要在施行細則給予細緻化規範即可。至於醫師職業特殊性,也有《醫療法》特別法可以專門處理,並無重大困難,毋庸差別處遇。

目前醫師職業工時現況確實無法完全適用現有《勞基法》,惟其主因乃係醫師現有勞動條件保障不足、工時制度尚未完善,因此應須先將醫師納入《勞基法》以改善惡劣的醫療勞動環境,而非堅拒納入放任血汗,並應針對其職業特性配套《醫療法》增修人力配置規定,以完善措施建構專業責任制,確保醫師得到合理之保障來符合《勞基法》。而最關鍵的衛福部長已依據蔡總統政見的醫療政策白皮書政治宣示,也公開向世界承諾,全國自此應一致積極朝向受雇醫師納入《勞基法》的方向規劃,必然要《勞基法》與《醫療法》搭配,醫療血汗暗黑時代終現曙光。

醫師勞動人權保障,《醫療法》與《勞基法》皆為必要,須雙軌並行,且以《勞基法》勞動人權為基礎,配合《醫療法》修法加入人力專章,以調適「責任制」與「工時制」的落差。受雇醫師納入《勞基法》成為全民共識之後,台灣醫療困境已邁向後勞基法世代,將以團體協商為中心,《健保法》也將不得不正面回應勞動法的巨大變革。

醫師納入《勞基法》,就是台灣醫療改革的開端,能否避開其他國家面對醫改的陣痛期,迎接第3代健保的重生,有賴政府、醫界與社會各界的集體智慧。不可諱言,醫師納入《勞基法》必然有利有弊,如何興利除弊,不僅要找出問題,更應提出可行解決方法。我認為應該立即公告醫師納入《勞基法》的期程,讓醫界全體動員起來,並在9月立法院會期優先增修《醫療法》配套,在醫師納入《勞基法》保障之後,醫師勞動人權意識終將覺醒。

(作者為醫師,管理學、法律、勞動關係碩士。)

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