看完衛福部關於長照服務法說明後得到了一個結論：長照服務法只是個幌子，長照保險法才是角力重點！
從條文中來看，有兩項重要實質影響：
1. 整合各類長照服務基礎，為小規模多機能服務取得法源依據
2. 外籍看護工聘僱改由長照機構派遣及由雇主個人聘雇之雙軌聘用制
「在地老化，居家善終」是全球先進國家的普世價值，但經過十年長照，根據衛福部長照專業人力盤點結果，105年居家服務員需求缺額仍高達7000-11000人，照護管理人員缺額也高達1100-2600人，代表服務能量仍未充足，當初原先期待蓬勃發展的家庭托顧更是幾乎胎死腹中，套句社工術語，為何「資源長不出來」？
長照服務人員的定位、專業、福利、升遷等制度不明，導致少有年輕人願意投入，加上視同耗費體力、勞力的勤務工作，即便目前各大學廣設老年服務相關科系下，培養了很多管理人才，卻呈現無人可管的一個矛盾情況。另外還有個很重要的因素，就是外籍看護工的引入。
請試想，一個月花費18000元請一位全年無休的管家幫你打掃洗衣煮飯顧店跑腿帶小孩參觀阿帕契，你還會想聘請一位時薪200元的居家服務員嗎？修法後外籍看護工雖然改為雙軌聘用制，但以目前追求俗又大碗的心態催化下，相信機構也不願意擔任外籍看護工人力訓練及派遣的角色（OS:萬一落跑了我還要背黑鍋><）。因此本土長照人力缺口，過度仰賴外籍勞動力，成為未來長期照護發展的隱憂與挑戰，但在這次修法當中卻看不到任何的檢討與規劃。
其次，判斷個案需要的服務資源，給予適當的轉介與連結，才是決定長期照護能否永續經營的重要因素。以目前健保財務吃緊狀況下，勢必要由新開辦長照保險才能負擔每年600億的支出。
因此，國內學者根據年紀、性別、病情嚴重度、生活自理功能、認知功能、精神障礙等多項因子，藉由案例組合系統（Case mix systems）設定給付及支付標準。也就是說，經過定義失能及需照護程度，將個案分為不同的資源耗用族群（RUGs），類似健保制度疾病診斷關聯群（DRGs）的概念，根據分群來提供服務，並以實際勞務為主，現金給付為輔。這套源自於美國的系統立意良善，也能避免重蹈健保以量計價而導致支出費用膨脹過速之覆轍。但資源耗用分群定義、級別的判定流程、後續監督機制的完整性，與600億長照大餅分食有著密不可分的關係。
舉例來說，個案提出申請後，由長期照護管理專員（簡稱照專）實際訪查評估後，呈送報告交由委員會判定補助級別；在實務層面上，唯一接觸過個案本身就只有照專，若缺乏完整配套監控措施，難保不會出現如同醫師偽造證明書之情事出現。因此，比起長照法，長照保險法才會真正影響到實質上的利益分配，這也才是法界、學界、業界角力的主要戰場。無奈在政治因素考量下，兩法未能相呼應，長照服務法單獨面對高齡化挑戰，顯得勢單力薄，空有一身雄厚內力卻不懂一招半式！
銀髮海嘯來襲，高齡化早就不單純只是社會、經濟、教育議題，而是改變整體國家的人口結構與生產力的「國安議題」。期待在不久的將來，我們能真的效仿北歐國家，不只活到老，也能活的好！
（作者為義大醫院家庭醫學科醫師）
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