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今年7月號的《遠見》雜誌以「誰扼殺了最佳醫院排行榜?」為封面主題,有多篇記者用心報導的文章,初步介紹英國、美國、法國、加拿大和中國在醫院評比的努力與做法。可是當遠見雜誌團隊想參考這些國家的方法,在國內進行醫院的專業評比排名時,卻遇到極大的困難和挫折,只好改在進行全台「縣市長施政滿意度調查」電訪調查時,同步詢問受訪民眾認為所在地最好的區域醫院是哪家?並從中抽出1,000多人,詢問他們心目中全台最好的醫學中心是哪一家?

雖然《遠見》雜誌團隊將這份全國民眾好感度的醫學中心排行,與各地民眾好感度的區域醫院排行前幾名公布在該期雜誌上,但是這離他們心中的期待還是有一大段距離。因為原本的計畫是想執行醫院臨床條件與實力的評比,不只是民眾對醫院好感度的排行而已。編輯團隊做這件事的原意其實很簡單,就是希望製作出「讓好醫院出頭,讓好醫師受到肯定,具公信力、讓民眾可以當作就醫參考的最佳醫院行榜」。不過,他們很無奈地說,這份最佳醫院排行榜「目前仍缺席中」!

醫院與醫生的排名指標,有這麼多需求

其實,將近10年前,商業週刊曾進行類似的努力,希望從國內90家的區域醫院和醫學中心,針對11個專科評選出「百大良醫」,提供病人或家屬在就醫時選擇好醫師的指引。

更早在2005年,健保署便已經著手建置「全民健康保險醫療品質資訊公開網」網站,並陸續增加內容。目前網站中「院所別之醫療品質資訊」大類,則是從醫療院所的健保申報資料中,去分析整理多項醫院的臨床作業指標、醫療資源使用指標,以及多種疾病(如急性心肌梗塞、糖尿病)或治療(如人工膝關節手術)的醫療照護品質指標,透過網站公開供民眾查詢比較。

最近國內還有一個「目醫生」網站,標榜運用大數據技術,收集網路雲端上有關醫院、診所和醫師評價的資訊,加上病人或民眾根據實際的就醫經驗,針對其接觸的醫院或醫師,在該網站上主動填寫評價的資料,加以統整分析,做出比較評分結果供民眾查詢。

不僅國內有上述的需求,國外對就醫選擇參考指南的呼聲也很強。據我所知,美國在這方面發展得最早也最快,目前至少有6個由政府、知名媒體、或民間有公信力的機構所建置或經營的平台,定期公開醫院評比排行的結果。其中U.S. News and World Report這本雜誌從1990年就開始發布全美最佳醫院排名,至今已經公布26次的醫院排行榜。此外,商業醫療網站WebMD.com有一篇文章簡要介紹其他5個可以查詢美國醫院排行相關資料的網站,包括美國聯邦政府Medicare老人醫療保險服務中心所公開的「醫院比較」(Medicare.gov: Hospital Compare)網站,在2016年開始就用5顆星等級對醫院進行評等。

國內外媒體、民間機構和政府組織希望及努力運用有意義的資料,將醫療機構和醫師的優劣評比以簡易的方式讓民眾了解,作為就醫選擇的依據,立意非常良好,絕對是功德一件。過去病人要去哪家醫院就醫,或給哪位醫師診療,大多憑運氣、緣分或靠口耳相傳的消息。如果我們能夠做出一份客觀、準確呈現醫院的醫療素質、能力條件與結果品質的排行榜,對病人會有極高的參考價值,可以大大減少民眾和病人在選擇醫院和醫師時的徬徨、無助與挫折。就像在買彩券時,一般只能隨機猜測號碼,看幸運之神是否眷顧?如果這時有人有辦法正確預測中獎號碼,將明牌透露給我們,就不須冒猜錯的風險,直接中「最佳醫治」大獎!

不過,目前在現實的情況裡,醫院或醫師排行榜對病人就醫選擇發揮的功效,其實也和彩券明牌一樣,是理想成分遠大於實際作用。主要的原因在於:要做出一份「能夠客觀、準確呈現醫院的醫療素質、能力條件與結果品質的排行榜」是非常困難、甚至不可能的事。其中牽涉到三個最主要的環節,包括資料的侷限、分析整理所用的方法,以及排名結果要如何使用。

小心資料的侷限

首先,我們要根據什麼資料去製作醫院或醫師排名,就是一個大問題。目前看到的資料來源有好幾種,有的採用由民眾到專屬網站填寫推薦對象與意見(如「目醫生」網站與商業周刊「百大良醫」現在的推薦方式)。

這種方式的好處是可以廣泛、直接收集病人/民眾的第一手就醫經驗,但缺點是取樣可能有嚴重偏差,填寫的推薦意見難以客觀代表所有人的經驗。比如大多年長者並不習慣上網填寫資料,因此收集到的多半是青壯年的意見等等。

為了避免上述資料來源取樣的偏差,用科學方法去調查或收集民眾與病人的意見,如同遠見雜誌這次的調查,便不失為一種改良的途徑。只不過這種方式還是有兩個限制,第一是如果要做出有公信力、涵蓋所有醫院或醫師排行榜的調查,樣本數必須非常大;而且每一個受訪者所接觸的醫院或醫師都是少數的。第二個限制是民眾/病人的就醫經驗大多是醫病互動的感受,無法完整掌握所有醫院或醫師的素質、臨床能力條件和品質結果,因此調查的結果還是很難讓我們單獨拿來作為就醫選擇的依據。

如果民眾的經驗不完整,那麼收集醫師同儕的專業推薦和意見應該更好不是嗎?因為同行的醫師絕對比民眾更清楚,哪幾位醫師或醫院的臨床能力與品質值得信賴。商業週刊在2008年首次進行「百大良醫」評選時,採用的方法就是「專家推薦專家」的調查方式,寄發推薦表給各醫院院長以及專科醫學會理監事,詢問他們:「若您親友罹患相關疾病,您會願意優先推薦親友求診的醫師是哪幾位?」此外,也針對區域醫院和醫學中心的11科主治醫師級以上醫師,隨機抽樣發送邀請函,邀請其上網填寫問卷。這個方法的確是可行,但還是有缺陷,主要是專家的推薦是憑藉推薦人的印象,以及在熟識的人際圈子中去尋找被推薦人選,所以推薦的結果也不見得是最佳醫師或醫院名單[1]

以上資料,都是來自病人、民眾或專家個人主觀的意見和有限的經驗,要藉此呈現醫院、醫師真正的醫療能力與成果,實有不足。因此,如果能夠根據客觀的臨床資料去進行分析比較,應該是最有公信力的。有鑒於此,國內健保署的「全民健康保險醫療品質資訊公開網」、美國Medicare的「醫院比較」與評等、以及U.S. News and World Report的「最佳醫院排行」,都是先掌握大量的申報資料、政府或醫院專業團體所收集的醫院資料,再經過專家擷取其中能夠衡量醫院專業能力與醫療成果品質的部分,去做系統性的評比與排序。

但運用這類臨床作業資料要去比較醫院好壞所遇到最大的困難,就是每家醫院的病人群條件不一樣。因此醫療結果較差的醫院,是因為其臨床能力品質較差,還是因為其病人群條件本身就比較差?我們很難明確知道。要做跨院的評比,理論上必須針對會影響病人群條件差異的重要因素進行校正,例如年紀、性別、疾病嚴重度、有無其他病症、社經地位、教育程度、家庭支持程度等,但實務上我們無法掌握所有因素的資料,因此要做到完全的病人群條件校正是不可能的。

即使我們可以將這些因素都考慮到也進行校正,我們還是無法排除一個事實,就是每家醫院所處的環境、擁有的資源條件也都不一樣。一家在偏鄉的醫院,條件與能力當然不能跟在大都會的醫院相比,卻願意盡全力為當地需要的病人服務,也許成果真的比不上都市的大醫院,但我們能夠說這間醫院就比較差嗎?事實上我們不應該將兩者拿來比較,因為價值是不同的。

沒有絕對客觀與完美的分析方法

除了資料本身的限制外,分析資料的方法也無法盡善盡美,導致醫院或醫師評比排行的美意大打折扣。在美國執行最久、有一定公信力的U.S. News and World Report的「最佳醫院排行」歷經26屆的不斷改良,方法相當複雜,最近一次的評比方法說明文件多達130頁,並委由著名研究機構的專家團隊執行,可說已經相當用心和嚴謹。

多年來「最佳醫院排行」都是分別就幾個主要的醫療專科領域,一一去為醫院做評比和排名,最近的這一次實際上是16個醫療專科領域的醫院排名。分析團隊所使用的資料包括專科醫師的推薦、美國醫院協會的醫院年度調查、Medicare的醫院申報資料和一些醫療品質機構所收集的資料。他們評比醫院的項目有16-20項,涵蓋醫院的基本結構面的指標(如醫療服務量、護理人員數、高階醫療儀器等)、作業/服務過程面的指標(專家醫師對醫院專科的推崇、以及病人安全的相關指標等),和醫療結果面的指標(主要是醫院校正後的死亡率)。他們將每一個項目依實際數值分段評分,再將所有的項目分數加總得到每家醫院在某醫療專科領域的總分,做出排名。

儘管如此慎重,這些評比的方法仍然隱藏許多分析者的假設與主觀判斷。比如要挑選哪些指標來進行比較、給分的區間要如何設定、每個項目所分配的權重,都沒有公認的準則。此外,為了做出讓病人一目了然的排名,必須將各項分數加總,算出各家醫院的總分,然而不同醫院的優劣項目不一樣,加總之後便看不出其中真正的差異。還有,雖然這份醫院排名是分16個專科領域個別去排行,但是每種專科的醫院評比中,大多項目仍是全院性的指標,真正衡量專科表現的指標不多,因此所反映出來的,還是醫院整體的情形,左右結果的關鍵因素是醫院所擁有的資源多寡。所以有些評論說能夠上榜的醫院,絕大多數都是固定那幾間大型、與著名醫學院有隸屬關係的醫學中心,一點都不讓人感到意外。

還有,不同的醫院評比平台,因為使用不同的方法,得到的結果也有很大的差異。有一份專業評論就指出,U.S. News and World Report的「最佳醫院排行」前5名的醫院,只有一家獲得Medicare「醫院比較」的5顆星評等,其餘4家醫院甚至未被排入Medicare「醫院比較」的前100名內。

千萬別直接拿醫院排名來選擇就醫

資料的局限和分析方法的問題總是難免的,我們不須因為資料與分析方法的不完美而不去做努力,只要將資料來源與方法交代清楚,就是負責任的做法,應該受到肯定與鼓勵。然而我認為醫院排名最需要斟酌的問題是:病人能否直接將結果拿來做為就醫的依據?

我們總希望在選擇醫院和醫師上有清楚、簡單的答案,但如果不明瞭簡單答案背後的前提與風險,很有可能是誤導,而非引導。因此我不主張將醫院或醫師評比排名作為病人就醫選擇的「明牌」,因為這會產生的負面作用比預期效果更多。如果我們清楚上述所討論的問題,就知道每一種排名結果都有很多限制、前提和簡化,不應直接做為選擇醫院和醫師的答案。

就算客觀能力、條件與評價都很好的醫院和醫師,也不見得適合所有的病人。台語有一句諺語說「先生(醫生)緣,主人福」,就道出醫病之間那種微妙的人際緣分關係,不論所用的形容詞是「磁場或八字很合」、「順眼」、還是「感覺對了」,都在說明醫病關係是「特殊的人與人關係」。某位醫生對某一群病人來說是首選,但不一定就合適另一群病人。當然如果有由具有公信力的機構用心整理分析、做出的醫院或醫師評比,病人或民眾可以參考,但不宜照章全收。病人最好還要依照自己的價值觀和個性去詢問、慎選和經驗,找到自己的Dr. “Right”!。

我覺得病人找醫生和一般人找男女朋友或配偶的道理是相類似的,某種公認完美的人選條件,事實上無法適用所有的人作為交往或擇偶對象。即使我們知道有一群具備如此條件的對象存在,也不應該鼓勵所有的人盲目去追求。

另一個令人擔心的地方是,如果醫院排名給了病人選擇就醫的明牌,使得病人一窩蜂跑向特定醫院,那「名列前茅」的醫院一定被聞名而來的病人擠爆,沒有排入名次的醫院勢必關門,最終的結果將是醫療環境的一場災難,全民皆輸。

還有一個沒那麼明顯,但更值得關切的問題是,醫院或醫師排行榜會對醫院和醫師產生哪些不良的誘因?當醫院或醫師排名結果很客觀、準確,成為病人就醫選擇的有力資訊時,對醫院和醫師的業務量必定產生實質的影響,好的一面是督促和刺激表現不盡理想的醫院或醫師求進步,但不好的一面是誘導醫院或醫師會在其能力所及的範圍,從資料上下手,去調整資料使自己的評比往前排。

以健保的申報資料來說,如果醫院排名主要是分析申報資料得來,則醫院很可能刻意少申報某些影響排名的案件費用(比如感染案件),好讓關鍵指標變得好看一點。而我們最不希望見到的情形,就是醫院為了不讓重要的臨床指標變差,而不肯收治病情比較複雜、難搞、預後不良或社經能力較差的病人。如果排名會對醫院或醫師的業務量產生直接衝擊,便會對他們形成強烈的誘因,去挑選病情單純、預後佳的病人,當有這種情況發生,病人未享醫院排名之利,便先蒙受其害。

一份用心整理出的醫院或醫師排名,真正的功能應該不是直接讓病人拿來挑醫院或醫師,而是提供給醫院或醫師與同儕比較與檢討,進行必要改善的依據。多年來衛生福利部為推展醫療院所重視病人安全,強調營造不責難的醫療文化,鼓勵院所的同仁不要掩蓋異常,而是將大大小小的異常事件忠實提報出來,客觀地去正視並進行分析、檢討與改善,才能真正提升病人與醫療照護的安全。同樣地,我們應該用此原則來看待院所品質指標的公布與醫院的排名,讓它成為院所內部促進改善品質的正面機制,而不是在外形成競爭的工具,誘導院所走捷徑而扭曲原本的美意。

因此,醫院「排名」不能、也不應該成為病人就醫的「明牌」,因為醫院或醫師排名的資料和方法都沒有我們想像的那麼理想,沒有一種方法能夠忠實、全盤地達成醫療院所的評比,事實上也沒有任何單一的指標、數值可以代表醫院所有的實力、品質與成果。如果這些排名結果被誤用為就醫選擇明牌,不僅對病人無益,還可能導致醫療的崩壞。不過,一份認真執行、交代清楚過程的醫院評比還是有價值和需要的,可以做為病人和民眾了解醫院或醫師的起點,以及促發醫療院所自我誠實省察、見賢思齊與檢討改進的契機。這樣的醫院或醫師排名,才能達到醫療院所與病人的雙贏。

________     

[1] 有關商業周刊2008年「百大良醫」評選的方法論討論,請參考周恬弘〈從研究方法看商業週刊「百大良醫」的評選〉。

 

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