在國際上，想到高齡社會的典範，就非日本莫屬。早在1970年，日本高齡者就突破7%，進入高齡化社會，短短24年後又突破14%，正式進入高齡社會。相較之下，法國從高齡化到高齡社會花了124年、瑞典花了85年，日本面對的真是前所未有的「超高速」高齡化危機。
高齡社會首先牽涉到的就是老病照護的問題，也因此，從2000年開始，日本就推出《介護保險法》，奠定了照護現場的行動準則。
當年日本擁有豐厚的社會保障制度
介護保險是屬於社會保障制度的一環，也是日本繼醫療保險、年金保險、勞災保險和雇用保險後的第5個國家社會保險。
日本社會保障制度的歷史，可追溯到二戰後，由於面對傳染病預防、營養不良等公眾衛生問題，因此秉持著「救助貧窮」的思考，推出《生活保護法》、《身體障礙者福祉法》。之後，日本進入高度經濟發展期，國民生活水準提升，對社會保障的想法也從「救貧」進入「防貧」。1960年代吹起「全民皆保險」的風氣，國民年金、健康保險、老人福利法也相繼在此時期誕生，1973年甚至推出「免費老人醫療」以及高額的高齡年金，這些豐厚的社會保障制度，為當年留下「福祉元年」的稱號。
只是好景不常，經濟高峰過後，面對的是少子高齡化社會，納稅人減少、使用者增加，讓政府不得不思考對策。1982年就推出「部分自費老人醫療」，企圖平衡高齡者與年輕人間的世代公平性。
高齡者「社會性入院」，浪費大量國家醫療資源
到了90年代，隨著醫療科技進步，平均壽命從戰後50歲延長至70多歲。另一方面，家庭結構也從大家庭轉變為核心家庭，年輕人往都市集中，家中長輩老衰時，兒女多半無法親自照顧。
只是，此時期的國民如果想使用國家照護服務，必須接受地方行政機關來家裡進行經濟、家庭關係等隱私審查，也無法自己選擇想接受的照顧內容。相反的，醫療服務在國家醫療保險支持下，花費相對還比較便宜。因此演變成家屬把明明只需要照顧就可以正常生活的高齡者通通往醫院送，以住院取代家庭照護。這種「社會性入院」不僅對高齡者來說不能滿足真正需求，也浪費許多國家醫療資源。
為了改變現狀，社會上推行國家長照保險的呼聲越來越高，幾過多次討論，終於在2000年4月正式實施《介護保險法》，以尊重當事人為核心，讓過往只能被動接受處置的高齡者，現在能自主選擇想要的長照服務與機構。
《介護保險法》是什麼？如何確保長照財政的永續
日本介護保險的財源，是由國家、地方政府的社會保險和保險人的稅金對分支付。這裡的「保險人」所指的是65歲以上的「第一號保險者」和40歲以上的「第二號保險者」，徵稅族群則以「日本居民」為準則。因此只要住在日本，不分國籍，都有義務繳納這筆稅金。好處是，當保險人使用長照服務時，只需要支付1到3成費用，能大幅減少照護時的經濟壓力。
然而，隨著高齡化程度攀升，日本也面臨國家長照財政的永續問題。這幾年，日本政府企圖使用消費稅來補足缺口，也傾向減少輕症者的給付、提升使用者自費比例。而另一個更本質的思考，就是從國民健康的源頭做起，希望盡量減少老後需要受照護的時間。
此外，為了能對經濟時事做應變，介護保險每3年就會進行一次修訂，不僅確保世代負擔的公平性，也順應社會現狀推出新的重點服務項目。例如2006年修訂核心為「重視預防」，而新增「地域密接型服務」，現在耳熟能詳的「小規模多機能機構」就此誕生。2012年為了推廣「社區照護」，不僅強化醫療和長照的合作，也在此時期敲定照服員能從事抽痰等醫療行為的法規。
近期則因應2021年新冠危機，強化機構的危機管理措施。2024年的介護報酬修訂也正逢診療保險的修訂時期，面對這個關鍵年份，醫療與長照業界更緊鑼密鼓地展開會議，以在2年後能夠推出「醫療」與「長照」相輔相成的法規。
從救濟到服務，長照產業生意強強滾
《介護保險法》推出後，服務目標從過往「救濟臥病在床的孤苦老人」轉變為「協助需要照顧的高齡者自立生活」。政府為了提供更多選項與高品質服務，進而開放營利事業加入長照行列，股票上櫃的大型長照企業就此誕生。
與其他產業最大的不同是，長照企業有5成以上營收是來自國家介護保險，政府與民眾都成為監督者，不只要接受國家定期檢查，民眾對長照企業的違規事件更無法寬容。例如訪問照護企業COMSN在2007年被爆出不當申請介護保險金額後，聲勢一落千丈，不久即被收購。而大型長照事業的興盛程度不輸其他企業，像是日醫學館發展至今，已經營1,900家連鎖長照機構，內容橫跨住宿型機構至居家服務，比日本星巴克的店舖數還多！也因為和政府、民眾間有這樣的監督關係，日醫學館在政府推行各種政策時都會立即跟上，無論是育兒休假、照護休假或職權騷擾防治等新政策，都成為內部監察時的重要條件。
站在營利企業角度，受限於《介護保險法》中的服務價格和人員配置規定，無法自由控管人事費用和服務定價，確實時是企業經營的一大痛點。但另一方面，每個人都會老的現實，保證長照產業擁有龐大客戶群；加上最大金主是政府，只要嚴守法律就可以大大降低管理風險，不會遇到惡意逃款等問題。這種建立於國家、國民之間的「信賴與監督」的特殊魅力，如今也吸引美國貝恩資本等外國資金投入日本的長照企業。
守護當事者尊嚴──日本長照政策的終極目標
在日本講起長照，無論是「自立支援」或「自由選擇」，都圍繞著「尊重本人意識」的核心。安寧照護專家小澤竹俊醫師陪伴過上千名臨終病患，他總結人類的痛苦是來自現實與期望的落差，若要平緩傷痛，需要讓人擁有對未來的希望、與他人的聯繫與自我選擇的權力。
在進行照護會議時，與會人士都需要一同思索：「眼前這位長輩，一輩子在追求的是什麼？期許的是什麼樣的人生？」我們在踏入最後一程旅途時，身體健康只是其中一個課題，但進入自然老衰後，更該探討的是如何建構一個讓人就算「不健康」也能安心生活的社會。長期照護看的是當事者的人生，這也是日本長照政策不再侷限身體照護，越來越趨向跨領域合作、社區營造的原因。
日本的介護保險法已經實行22年，期間歷經多次修訂、推出五花八門的服務，但永遠一步步朝「守護當事者尊嚴」的目標邁進。而台灣期待透過國家長照政策守護的價值，又是什麼呢？在學習他國對策時，不該只是空洞地拿一堆規則條款或服務模式東拼西湊，應該深入探索他國文化中對生命的看法，挖掘出制定每條規則背後的原因，並比較國內狀況，才能做出有軸心、有底氣的台式高齡長照對策。
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