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台灣人口老化速度比日本更快。老年人伴隨老化產生慢性病,導致功能退化或失能失智不斷增加,因此,近十多年來,長期照護政策及相關服務輸送議題頗受重視。

長照2.0政策是小英政府2016年以來的重大施政,也可以視為是2007年推動長照以來的政策改革,希望應對民眾需求、並將原先政策問題及服務提供不足部分加以改善。2.0政策內容豐富,主要包括擴大服務對象,增加服務項目以及推動ABC社區整體照顧模式。《天下雜誌》639期就以「拜託,讓我們安心變老」為題,推出長照權益指南專刊,協助大眾了解長照議題,及目前2.0政策的產官學專家意見。

關於政策推動,有所謂由上而下或由下而上的方式。台灣長照2.0政策主管機關衛生福利部去年底前也做了全台政策問題大體檢,官員指出問題都在我們的理解與掌握範圍內。然而,令人不解的是,那麼2.0政策的「滾動式修正」,為何尚未能有效對應由下而上反映的全台問題?又未能清楚說明每次修正的邏輯及考量?

筆者針對多年來長期照顧政策與管理議題的探究,提出下列幾點評論,謹供長照政策精英及社會大眾思考。

社會福利與長照需求的迷思

台灣過去老人福利主要是針對弱勢民眾。目前長照制度從1.0到2.0,也是以社會福利的角度,針對符合條件的民眾提供政府服務。這個納入條件(eligibility)在政府德政下不斷放寬,希望走向普及式長照,立意良善。然而,在政府福利服務量能發展的限制下,已產生許多未滿足需求(unmet needs)的疑慮。

雖然健康如同教育事業,應保障民眾的受照顧權,但是對於福利體制的規範,不應等同於對於長照產業發展的限制,而應透過長照政策常使用的配套措施保障福利對象的權益。在福利服務量能資源有限的事實下,民眾應有權在市場中購買所需的長照服務,而非形成大家都無法滿足的大鍋飯制度!

也就是說,政府對於長照產業的發展,不應該與福利服務綁在一起,影響或阻礙長照需求者購買所需的服務。俗話常說,有多少錢做多少事,台灣社會的長照需求增加已然成為事實,如果無法找到合適的照顧與長照服務,大家只能落入選擇自行照顧或聘雇看護工的窘境。

營利與非營利的迷思

西方國家也曾不斷討論,到底在福利服務的輸送上,是否營利組織就是洪水猛獸,為了營利而罔顧受照顧者的人權?營利是否就是服務品質差的代名詞?

文獻實證得知,機構或組織的服務品質深受組織管理與運作的影響,這是大家容易忽略的。政府對於長照品質可以用服務監測或評鑑制度方式把關;針對弱勢者也可以設立部分保障名額或相對補助,而不是以意識形態上的「營利」與「非營利」組織來代表照護品質。台灣在醫療體系發展過程中,也有許多高品質但屬營利組織發展的經驗。何況,歐洲國家經驗中為了刺激社會福利的良性競爭,也曾刻意創造所謂的泛市場(quazi-market),來提高福利服務的品質。

長照2.0的迷思:ABC社區整體照顧模式往哪去?

ABC社區整體照顧模式在2016年下半年開始推動,希望整合各類服務,提升服務成效並設立個案管理師,為複雜需求的長照個案解決服務片段化,提高深度與廣度,滿足需求。

但今年初,此政策因各縣市反應不佳而將解體,改為將ABC組織鬆綁,且A級據點可以只做個案管理。但此舉是否即放棄社區整體照顧模式的規劃?或是準備將整合規劃方向改為其他方式運作?我們不得而知。

從其他國家的經驗可以發現,個案管理師要能發揮功能,必須在體制內擁有資源的掌控權力。台灣在22縣市照管中心下設立照管專員,過去10年來,已經為了照管專員的公權力問題,在組織定位與人員聘任上費心改革,如今ABC模式的個管師會不會也有有同樣的問題?

如果要讓社區整體照顧模式有效運作,個案管理師應有存在必要,否則與目前照顧管理中心的照管專員功能何異?只是其運作機轉為何?現況下能否成立較佳的解決方案?每一個政策或方案實施,都應說明政策源由與考量,藉由有效溝通讓大眾了解。

長照2.0的迷思:不是錢多就好辦事

相較於1.0政策時代,2016年開始的長照2.0政策,政府大幅提升長照預算(2015年長照政策1.0時期55億、2016年2.0時期177億)。雖然換算失能人口,需求仍有不足,但各縣市的長照服務並非給了錢就能長得出來。

資源發展與配置需要時間與誘因,在經費主要用在服務的前提下,有錢無處花,沒有相對同步發展人力,如何提供服務?政策與政治的分野何在?這是政治家帶領國家政策績效展現的最佳時機。

長照2.0的迷思:照顧管理需求評估與包裹式給付

正確的需求評估是長照體制的關鍵。長照需求者經由照管專員或個管師的需求評估後,擬定照顧計畫與連結長照資源。台灣長照2.0政策推出所謂多元需求評估量表(MDAI),經完成評估後,系統自動帶出長照失能等級、長照服務額度及問題清單。

這麼做看似考量多元需求,比1.0政策更周全,但許多照管專員均反映:系統帶出的失能等級與親眼所見的個案需求常有出入。實際上,長照需求評估應分為兩個概念:一個是個案客觀失能狀況評估;一是包含主觀家庭與社會資源的評估,最後再與案家討論,做出個人化的照顧計畫並連結正式與非正式長照資源。

目前政府尚未公開說明MDAI的評估過程與考量,造成第一線需要面對個案家戶的照管專員難以應對或說明。這些照管專員理應是最了解個案需求的評估人員,若已經感受到工具的落差,政府是否應該認真考量調整?如何將實證經驗納入逐步修正,成為真正能反映需求的評估工具?

另外,「包裹式給付」在2016年中先以居家服務包裹式方案試辦。經評估後,系統自動帶出每一失能等級與對應的給付金額。大家不了解的是這是如何計算的,為何某些級距之間有較大的給付落差?同時,長照需求者經常可能有多項長照服務組合的需要。試問,所謂居家單一項服務的包裹式方案,對象是民眾需求還是服務機構?似乎僅是針對機構解決過去除服務費本身按時間計價以外的相關行行政費用,並形成包裹?

雖然最新公告的服務範圍已逐一擴大為照顧組合,但原理相同,透明公開與有效溝通是應有的政策過程,期待政策過程要能讓人民看見,並具有說服力。

長照2.0的迷思:專業與非專業照顧服務怎麼分?

107年初衛生福利部公告政府開始辦理「長期照顧給付及支付基準」,其中支付基準表將長照個案的個人額度分為三類,並改為以照顧組合支付價格,公告長照需要等級、長照服務給付額度及部分負擔比率。概念上以照顧組合為之,希望照顧服務員加入專業照顧團隊,立意良善。

只是,將「照顧」與「專業服務」給付額度列為同一項,其中針對照顧服務員提供的非專業服務,則以服務提供項目組合計價,例如翻身拍背、協助沐浴、安全看視……等。試問「基本日常照顧」與「基本身體清潔」該如何區別?若是讓長照專業按服務項目給付,較易認定,但重點是照服員提供的服務,原則上皆屬日常生活照顧範疇的非專業性照顧服務,文獻經驗通常規範照服員哪些項目不能做,實在難以規範並據以給付,易造成服務項目認定與服務內容是否落實的爭議。這樣的給付過程,是否也會造成更多照管專員或個管員在服務項目認定工作的行政成本,而沒有時間做個案管理的專業性服務?

長照政策是政府德政,在資源挹注的前提下,期待看見政策成果與效益。政策發展要能滾動式修正的前提,應是廣納產官學民的共識而非內耗。期望「讓我們安心變老」的心願成真,明天會更好。

(作者為國立成功大學老年學研究所教授)

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