近日看門診時，遇到好幾位病患憂心忡忡的詢問：「聽說以後維骨力要改自費了，那怎麼辦？」
我不禁好奇地搜尋了新聞，找到了這樣的訊息：「衛福部健保署近日決議先取消給付維骨力等含葡萄糖胺成分的31項藥品，待衛福部長核定後實施，估計影響15.1萬人，但可年省約1.4億元。」其實這已不是新聞了，健保署研議取消「指示藥品」的給付已經多時，才在不久前（2017年10月）宣佈，「需減少社會衝擊、照顧病患權益，決定不停止給付」。如今又舊案重提，心想該不會幾天後又為了「照顧病患權益」取消不給付的念頭。
在診間裡類似的問題十分常見，不時會有病人或家屬詢問：「XX藥需要自費，到底要不要買來用？」「醫生，若藥物卡有效，自費嘛嘸要緊。」不過，除非那種藥物在健保給付中另有規範，否則我通常是這樣回答：「若有那麼好用，健保就會給付了！」或者「若是用了可以不必洗腎，健保寧可現在付這個藥的錢，也不要以後付洗腎的費用，這樣還更省錢。」
其實，民眾常會陷入「自費較有效」的迷思，但事實真的如此嗎？讓我們先從藥物的有效性談起。
什麼叫做「這個藥有效」？
醫療處置是根據臨床的實證研究。有些還沒（或沒有）人體試驗報告、憑藉藥理機轉或間接證據來「推論」療效的先不談，單單藥物的人體試驗就分3階段，進入臨床使用之前，都必須要先通過這3關。即使是通過後上市的藥物，仍有後續的研究報告產生。
若實證研究一致指向這種藥物或治療模式是有效的，在現階段（研究報告會一再更新）就會認為是有效，若又符合效益，健保通常也會給付。但事實上常會有不一致性的報告出現；有的研究報告顯示有效，有的則認為與舊的藥物或治療模式沒有差異、甚至更差，那麼我們就會認定是療效不明確。所以健保署才會提到，「經醫師公會評估，緩解退化性關節炎疼痛、含葡萄糖胺成分藥品療效不明確。」
對於不同研究有不同結論時，我們要採信哪份報告的結論呢？幸好目前有一種實證研究方法，稱為「統合分析」，是將現有可搜尋得到的研究報告中，仔細挑出值得信賴的那幾篇，並將這些研究的數據全部加總起來，重新計算其效果。如此產生的結論，被認為比單篇研究更具公信力。然而，上述這些事實通常只有專業人員才會關注。
現實上，廠商有時會利用資訊不對等的優勢，透過媒體、廣告甚至是戲劇的置入性行銷，對一般民眾強力放送對其產品有利的部份證據，來放大藥物效果並創造風潮。若醫師應民眾要求開列此處方，那就更加深了民眾的印象，認為此藥有一定的療效，吃了「有病治病，無病也可強身」，如此長久以來，產生畸形的醫療發展。
怎麼看一種治療法的經濟效益？
證明藥物的有效性後，就可以估計其效果量。什麼是效果量？就是根據研究數據計算出來，可以這樣呈現：
藥物（或治療模式）需要治療多久？治療幾個病例？才能減少（或產生）一個結果？
例如「每治療10位病患，經過3年後，可減少一個病患骨折」就比「每治療30位病患，經過3年後，可減少一位病患骨折」的效果量要好。若加上藥物費用，就不難計算出經濟效用。
以上述例子「每治療30位病患，經過3年，可減少一位病患骨折」為例，若每位病患每年的治療費用是10萬，那預防每位骨折就需要900萬（10萬x30人x3年）。這是計算經濟效益的方法。至於要花多少金錢來治療／預防疾病才符合效益，就牽涉到國家財力（健保資源）及個人價值判斷了。
醫療決策常常是多方（醫師、病患、家屬）討論後才擬定的。醫師會根據病患的個別狀況，藥物或治療模式的效果、副作用與風險，並考慮醫師個人的經驗與能力（如對藥物的掌握及經驗，或手術的成熟度）；加上病患及家屬的喜好或考量，經過通盤溝通才下決策，特別是牽涉到自費醫療時，更是要仔細評估經濟效益及病患的價值判斷，所以臨床醫師很難回答自費藥物值不值得。
像是治療病毒性肝炎的藥物療程，動輒要30萬以上（以前是自費，現在有條件給付），目標是減少多年後肝硬化或肝癌的可能。但若病患因其他共病的狀況，很難撐過這幾年，那這樣的費用真的很難判斷值不值得。
指示用藥自費，可能更導正用藥風氣
再來看屬於「指示用藥」（不需要醫師處方箋，經醫師、藥師、藥劑生指示後，可自行於藥局購買，由藥師來輔導服用）的諸多藥物，因為「在臨床治療使用上，副作用輕微且能預期，安全性較無爭議，可用於預防或自癒之症狀」，通常並非若不使用就會致命或引發嚴重的併發症，所以就算不吃，也不會嚴重影響病患就醫權益。若病患真的想要使用，也可自費取得，反而因為花的是自己的錢，藥物更不會浪費（或更規律認真服藥）。
至於有團體表示「此舉嚴重損害全國80萬身心障礙者和210萬老人的醫療權益，若不是必須吃藥，誰會喜歡吃藥呢？」他們真的說對了，葡萄糖胺還真的不一定要吃，更何況目前只公告含這個成分的31項藥品，並非他們在記者會上宣稱的軟便藥、抗癲癇藥等等，應該如醫改會強調的「省下經費可用於擴增給付新藥，研議取消『指示藥品』，效益更高」。
現在健保署願意負起教育民眾用藥的責任，醫界應該鼓掌。以往健保署告訴民眾，只要醫師認為可以開列的檢查或藥物就可以開，卻以事後核刪的方式處罰醫師；此後醫師要注意的是，到底是治療疾病的需求（needs）或是病患的欲求（wants），而不必擔心病患吃太多藥產生交互作用的問題。醫院或藥局或許會因使用量減少而擔心，然而自費的單價及利潤更高，應不至於會產生經營上困難。
健保署推行「取消指示藥品給付」執行初期，必定引發不便與反彈聲浪，但此舉是導正民眾用藥習慣及醫師處方的正面措施，且將深遠的影響醫院經營管理思維，切勿因短時間的不適應而終止。
（作者為嘉義基督教醫院實證醫學中心主任、腎臟內科主治醫師、中正大學企業管理研究所博士生）
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