某天門診，接到其他科轉介過來的患者，想詢問能否放置鼻胃管。
針對中風、吞嚥困難個案，放置鼻胃管是經常使用的一種處置，但被「諮詢」能否放置鼻胃管，的確是新鮮體驗，也勾起了我的好奇心。
這是一名中風長輩，因為進食量減少、進食時間過長，家屬希望能夠放置鼻胃管，提供營養支持。經過初步吞嚥功能評估，發現功能大致正常，並無明顯嗆咳情形。根據醫學判斷，沒有立即接受鼻胃管置放的必要性，甚至之前研究也發現，吞嚥困難長者即使置放鼻胃管，也無法減少吸入性肺炎發生。
經過進一步詢問才了解：原來這位長輩是因為中風引起的血管性失智，導致生活自理功能下降，無法自主進食，家屬又因為工作忙碌，且家中已有另一位臥床病人，無法挪出時間陪伴用餐，所以才希望能改用鼻胃管……
除了生理病痛，心理及社會層面問題也日趨重要
醫療科技日新月異，能夠大幅提升疾病的治癒率及存活率，因此吸引大量人才及資金投入先進技術研究。但在全球高齡化趨勢下所衍生出的問題，早已超越醫療範疇，而擴展到照護、營養、社交、通訊、教育等各層面。老年醫學領域大師Kenneth Rockwood曾說過，「身為一名老年醫學專家，我們隨時隨地都準備好要應付複雜的病況。（As geriatricians, we embrace complexity.）」
現在的醫療不單純要面對生理上的病痛，更包含心理及社會層面的問題；也不單從病患個人的角度出發，更強調全家、全隊、全社區的照護。就如同個案本身「需要營養支持」的「照護問題」，要用「放置鼻胃管」的「醫療處置」來解決，終究只能取得暫時性的改善；伴隨而來的自理功能下降、活動功能減退、吞嚥功能惡化等問題，最終可能導致臥床、反覆吸入性肺炎、褥瘡……等併發症出現。也就是因為這些因素，讓原醫師也感到不妥，而轉介諮詢第二意見。
因此，透過病患及家屬的需求，讓醫護人員感受到高齡照護的複雜性，而願意投入跨領域溝通合作，藉由團隊力量提供全人照護，是面對高齡社會第一項要進行的步驟。
以「在地老化、在宅善終」為目標
日本是全世界最長壽國家之一，65歲以上的高齡人口已占全國總人口數的1/4以上。但在2013年日本全國醫療介護情報分析檢討內容報告中，提到兩大重點：第一是減少全國總床位數，預計2025年將從原有的134.7萬床，減至115～119萬床。第二則是強調病房機能分工，減少加護病床及急性病床數，改為增加中期病床，目的是將原先「病房完結型」的模式，改變為「地域完結型」，也就是說藉由社區整合支援照護系統無縫銜接住院醫療，並強化地域資源連結，提供在地全人照護。由以上資料可知，「在地老化、在宅善終」才是面對高齡社會的發展藍圖。
然而，台灣的醫療體系，因為分級醫療制度未完全落實，導致偏向兩極化發展，也就是大型連鎖醫院及基層診所林立，卻缺乏社區醫院提供可近性高的在地整合服務。
相較於日本，台灣醫院密度較高，因此可把原先的中小型醫院轉型為社區醫院，成為整體醫療服務提供的中心角色，強化橫向跨領域整合，除了醫護專業外，也結合營養、復健、心理、社工等職類，並與長照中心保持密切聯繫。其次，在垂直醫療服務整合部分，因目前健保制度採取「論件計酬」模式，導致轉診制度無法落實，也增加執行難度。因此分階段推行「論人計酬」，才能鼓勵醫院盡快將病人釋出進入社區，進一步推動在宅醫療的發展，同時也能夠落實分級醫療制度。
給予足夠支援，打造健康老化
自從2013年衛生福利部成立以來，一直朝向衛政與社政整合的目標前進，「醫養結合」自然成為高齡照護中非常重要的一環。日本的介護保險，初期就將健康無重大慢性疾病長者納入「要支援」族群，提供預防醫學與健康促進活動。2011年第二次修訂保險法時，更特別強調「醫療與照護結合」概念。而就公共衛生三段五級理論架構來看，從初段肌少症、衰弱等老年症候群的預防，到次段慢性疾病管理，進入三段生活功能維持與自立支援照護，都需要醫療資源介入與協助。
今年起健保署擴大實施居家醫療整合照護計畫，主要是針對三段病患，但跨領域人員除了醫護人員外，限制社工及心理師參與，缺乏營養評估及介入；更重要的是能協助長輩維持自主生活的居家復健，每年度最多只能補助6次，因此復健師大多只能進行口頭指導，由家屬自行執行復健運動，最終導致成效不彰。
新政府上路後，提出了長照2.0計畫，將長照服務體系分為A級社區整合型服務中心、B級複合型日間服務中心以及C級巷弄長照站，主要是針對初段及次段個案，提供各項社區居家服務，但缺乏個別化疾病篩檢及風險管理，特別是常被忽略的老年病症候群，如失智、憂鬱、瞻忘、跌倒、肌少症、衰弱等，因而常延遲最佳治療時機。所以，不能單純只從衛政或社政體系出發，醫療與長期照護須經過深度整合，提出如同日本建構的「地域包括支援照護系統」，才能落實在地老化的目標。
2015年底世界衛生組織再次更新對於「健康老化」的定義，特別強調「功能」對於老化過程中的重要性。也就是說，基因、疾病、性別、種族以及環境都只是其中的影響因子，以上這些因子交相建構而成的「功能面」，才是決定長輩生活品質的關鍵。因此，打造一個以「社區」為基礎、「功能」為導向的在地支援照護系統，透過跨領域合作，發展在宅醫療與長期照護緊密連結，才是台灣未來該走的方向。
（作者為高雄義大醫院家醫科主治醫師）
分享圖文請註明出處，未經本站同意不得轉載
瀏覽次數：26374
