【投書】如果戒不掉，能不能先確保安全？從加拿大的「減害包」，思考台灣社區的自傷防治計畫

藉由參與教育部青年百億圓夢基金計畫，我前往加拿大參訪性權相關機構。而此行一項意想不到的深刻收穫，是親眼見證「減害」（Harm-reduction）政策如何具體落實於城市的街角巷弄。

裝有多個物質濫用減害包的收納籃，不同顏色的袋子上分別標示為綠色「Crystal Kit」、藍色「Stem Kit」以及黃色「Dragon Kit」。不同種類的減害包對應不同物質的使用減害。

什麼是減害？從物質使用談起

何謂減害？減害的概念起源自物質濫用，當施用者施用物質（如毒品）時，減害的理念是不要求施用者完全戒除該行為，而優先協助減少該行為帶來的致命或嚴重負面後果。

這是具有實證基礎的方式。之所以有這樣的策略出現，則是因為傳統的「完全戒斷」可能有以下缺點：

1. 剝奪人唯一的生存機制，可能引發更大危機：無論是物質濫用或自傷行為，從「生理－心理－社會」的角度來看，這些行為背後可能反映了極大的痛苦；如果此時拿走個案少數的應對或支撐方式，可能使他們徹底崩潰，進而轉向更致命的選擇（例如自殺）。

2. 「零容忍」策略反而會讓行為地下化：完全戒除所展現的零容忍態度，表達出來的是對成癮物質或自傷行為的「不接納」，使行為人產生強烈的羞恥與內疚感，因此選擇偷偷進行。但這反而使得行為更難以被掌握，有可能有更高的致命風險，錯過黃金的救援時間。

3. 生理與心理的戒斷現實：物質使用障礙本身是一種大腦疾患。成癮會改變腦部結構，例如大腦在適應多巴胺的大量刺激後，快樂的門檻會隨之升高，也就是所謂的耐受性，導致當事人需要更多物質才能達到相同快感。

去污名化的社區實踐：多倫多街角的減害包

在多倫多「College Street United Church」教堂的公共資訊桌上，陳列著各式各樣的物質使用減害包。芬太尼試紙（Fentanyl Test Strip）和一般活動文宣放在一起供民眾自由索取，以測試物質中是否混有致命成分；而印有顯眼十字標誌的是納洛酮（Naloxone）硬殼急救包，其功效是迅速逆轉鴉片類藥物過量致死的解毒劑，分為 1mL 玻璃安瓿注射劑型（搭配空針筒與防護用品）與操作門檻更低的 4mg Narcan 鼻腔噴霧劑型。

印有白色或紅色十字與「NALOXONE」字樣的紅、黑兩色硬殼急救包。

納洛酮（Naloxone）急救包內部，左側為玻璃安瓿注射劑型搭配空針筒，右側為鼻腔噴霧劑型。

社區公共資訊桌上放置了芬太尼試紙，與一般活動文宣並列供民眾自由索取。

為了將拯救生命放在首位，現場也提供了《好撒馬利亞人免責法》（Good Samaritan Drug Overdose Act）的法律宣導傳單，明確保障通報 911 處理藥物過量的求救者與當事人，能免於因單純持有毒品而面臨特定罪名的起訴。

《好撒馬利亞人免責法》的宣傳單。

不僅是物質使用的減害包，在多倫多的健身房、圖書館或 NGO 機構內，也能輕易看見供民眾自由使用的針頭收集盒（用於回收注射類固醇、胰島素或成癮物質的廢棄針筒），以及推廣安全性行為的衛生物資。

裝滿廢棄針筒的黃色針頭收集盒（Sharps Collector）。

社區機構提供安全性行為與生理用品，如保險套、潤滑液、衛生棉條等。

從減害概念到自傷防治

非自殺性的自我傷害（Nonsuicidal Self-Injury，NSSI）是近年自殺傷防治的核心概念之一，其泛指在無自殺意圖的情況下，故意對自己身體造成損傷或傷害的行為（排除某些文化或宗教習俗所允許的身體修飾或儀式行為）。這類自傷常見的方式包或切傷、燒燙、刮傷、撞擊或打擊身體部位，許多人在一生中會使用超過一種自傷手法。

在台灣的相關處遇策略中，相對缺乏減害的概念，較少提出「安全自傷」的空間，而往往要求專業人員在撞見時，需要「完全停止、制止」該自傷行為並進行通報。不過我也在多倫多遇見了提供 18-29歲 2SLGBTQ+ 青年物質使用的支持計劃「Pieces to Pathways」，提供自傷減害包供民眾索取。

這份「安全自傷減害包」的設計初衷，是在人們面對極端情緒痛苦時，提供一個保護生命安全與衛生的緩衝網。在安全指引方面，指南鼓勵優先嘗試利用彈橡皮筋、握冰塊、割紙箱，或在皮膚上塗抹紅色顏料等視覺與痛覺替代方式來釋放情緒壓力。若真的必須自傷，請務必避開主要動脈與靜脈，並避免混用藥物與酒精，以免因降低抑制力而造成嚴重意外。同時，自傷前務必做好消毒，絕對不要重複使用已變鈍的刀片，最重要的是，請給予自己應得的同理心，接納自己正以目前所知最好的方式努力生存。 

衛教指南背面，提供自我檢視表、安撫與接地技巧範例，以及危機支援機構的專線資訊。

衛教指南正面，說明自傷原因與傷害減低技巧，並列出減害包的物品清單與具體用途。

為了落實這些減害理念，減害包內提供了兩大類實體物資。首先是針對「情緒安撫與替代刺激」，包內附有兩條橡皮筋與一個衣夾，讓使用者能透過拉放或夾住皮膚產生安全的刺痛感，並包含自我安撫玩具作為給內在小孩的溫柔禮物；其次是針對「傷口衛生與醫療護理」，裡面備有 4 片用於清潔表面與器具的酒精棉片以防感染、OK 繃與醫療用皮膚黏合膠帶幫助保護傷口及控制出血，最後還有一條迷你藥膏可用於舒緩割傷或燒傷。

「安全自傷減害包」的內容物，包含衛教單張、橡皮筋、毛球玩具、衣夾、OK 繃、酒精棉片與藥膏等。

對於身為諮商心理師的筆者而言，這份減害包具有非常前瞻性的意義。首先，在我們的專業訓練中，自傷防治雖不乏「減害」的訓練，例如教導案主替代痛覺的方式（如使用髮圈、芥末、冰塊或捏手臂等安全方式，來部分替代自傷所帶來的痛覺滿足），但這份減害包具體將情緒安撫、替代刺激及傷口護理等物品放置其中，落實自傷減害的概念作為社區公共衛生的介入，這對於在台灣的筆者來說是未曾想過的。

同時，減害包中不僅提供具體的物品，還提供了自傷減害的相關指引，包含全盤自我確認（如生理安全、專業、合適的親友、自我照顧、觸發因子等），同時也提供有關自我傷害及減害的心理衛教，並適時引入身體經驗創傷療法（Somatic Experience，SE）中的觸地／著陸（grounding）技術，協助當事人將感官回到此時此地。而整份指引的撰寫基調，是基於同理心而出發，強調自傷的功能（應對極端痛苦）及自我慈悲（self compassion）。

借鏡加國：對台灣心理衛生的啟示

在與當地的非政府組織交流後，發現加拿大政府挹注大量資金支持 NGO 運作，使他們在硬體與軟體上，都能為物質使用或多元性別族群提供強大後盾。反觀台灣，或許我們無法立刻在社區大量發放自傷減害包，但我們能否先在特定的青年支持機構或校園輔導網絡中，開啟「安全自傷」的對話空間？這值得台灣心理衛生體系借鏡。

（作者為諮商心理師）

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