台大醫院體系病房在急診多年的「挑菜」爭議，在一名多重共病患者於台大急診候床 12 天期間病逝後，終於再次浮上檯面。
所謂「挑菜文化」，就是病房總醫師傾向挑選輕症、好照顧的患者住院，而不是收治台大醫院院方常說的本院首要對象──急、重、難、罕。
早在十餘年前，就有台大急診醫師指出病床分配不正義的問題，卻始終沒有引起改革。現行制度讓病房端掌握選擇收治患者的權力，也因此具有降低自身照護負荷的誘因。除非有外力介入，否則急診配床制度的改革，在院內始終面臨來自多方的巨大阻力。
好病人先住院，難照顧的留急診
急診的任務是急救病人，在初步穩定病情並且有初步診斷後，就應該交由住院團隊處理。只是因為台灣醫院分級制度與患者分流機制失靈、護理師不足導致床位關閉等問題，造成許多醫院病床需求大於供給，病人只能在急診滯留。此時急診就必須放下原先的緊急醫療任務，花費大量人力物力，照顧這些應屬於住院病人的患者，錯置珍貴的急救人力資源。
而台大更因為特有的「挑菜」制度，為急診患者的候床時間添加更多變數。台大的急診醫師沒有權力配床，配床權力完全掌握在病房手上。由於收治輕症病人可以加快病床輪轉，而收治複雜患者不會帶來額外人力或資源，卻會增加照護負荷，制度本身就會產生優先收治單純患者的誘因。多重共病或難以照顧的患者，就成了病房醫師口中的「爛菜」。這些複雜病人因此長時間滯留急診，占用急診的人力資源，進一步加劇急診崩壞。
至於有物質濫用史、年老失智或身心障礙無法自理且沒人照顧、過去曾在病房對醫護出言不遜、治療配合度差的患者，也常常在開床時被病房總醫師「跳過」；或以病人是否有簽署放棄急救作為收治考量的一環。因為要求積極急救治療的患者，以及以上的幾類患者，都被視為病房的潛在負擔。
至於簡單感染、年輕、急診治療後已初步好轉、沒有慢性疾病多重共病的患者，則是病房總醫師愛收治的「好菜」。急診醫師甚至常要趕在某些病人被樓上搶先配床之前，趕緊讓其實可以門診治療的患者出院，或是致電樓上醫師懇求取消配床，才能把珍貴的床位資源留給真正需要的急診滯留重病患者。這是台大急診醫師在沒有配床權下，唯一能做的抵抗。
急診等床十幾天，輕症卻24小時內入住？
即使台大醫院仍有病房願意收治急重難罕，超長暫留患者也有病床協調會議決定動向，但效用依舊有限。急診的暫留區、走廊與醫院大廳，仍然有大量多重共病的患者候床一週甚至十幾天，而急診醫師只能不斷看著名單上醫療需求較低的輕症「好菜」，在 24 小時之內就被挑上病房，但因為沒有實際配床權限，而無能為力。
合理的配床制度應以病人醫療需求作為優先考慮，但挑菜制度反其道而行。這種制度並非不曾引起討論，然而病房科往往以病房人力資源有限、照顧重症患者會加重病房負擔等理由，袒護挑菜制度。只是病房仍有護病比上限及床數上限的實際限制，若以人力負荷作為理由，那麼把患者留在護病比與床位都沒有上限、資源與環境更加捉襟見肘的急診，反而更不符合病人的最佳利益。
大量研究已顯示，長時間急診滯留與多項不良照護結果相關；部分研究與統合分析也發現，在特定患者族群及長時間滯留下，院內死亡風險、住院時間、不良事件都會上升。即使無法把個別患者的死亡直接歸因於候床，醫院也沒有理由主動讓特定一群病人承受更長的急診滯留。從這個角度來看，應該拯救生命的醫院，因為挑菜制度的存在，把滯留風險分配給最禁不起滯留的人，反而與醫院的救人天職背道而馳。
當然，急診壅塞的全國性解決方法，是政府須落實患者分流與分級醫療，這是在患者「輸入面」長期未能有效落實的改革，而改革刻不容緩。至於在「輸出面」，個別醫院能採取的措施，則是適當給予急診配床權限，讓急診可以優先把長時間候床的多重共病患者配到病房，避免樓上只挑「好菜」。
此外，國際早已把急診滯留視為全院性問題，而不是急診單一科別的責任。歐美已有多種實證有效的做法，例如病房床位不足時，由住院科人力到急診照顧滯留患者，因為急診的人力配置、醫療專長、任務與職責，從來就不是持續照顧一個患者數天。
急診配床不能靠病人的「好壞」排序
在分流失靈、分級失效、台灣醫療量能無法讓所有病人立即住院的現實下，面臨壅塞的醫院更應建立透明、以醫療需求、候床時間與病人安全為核心的排序機制，而不是讓「好不好照顧」左右患者何時能離開急診，也避免讓病房總醫師承擔挑選病人的沉重道德風險。唯有如此，才能讓真正需要住院的急重症患者盡快離開急診，也讓急診的任務真正回歸緊急醫療。
（作者為台大醫院醫師。）
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