為解決急診壅塞，中央健康保險署提出「提高急診及重症支付標準」、「急診護理人員加薪」、「強化離島急救責任醫院」等方案，預計一年挹注逾新台幣42億元。但是到底為何會出現急診壅塞的現象？新的政策方向究竟有無解決問題？作者嘗試從數據上來進行觀察。
急診壅塞：從疫情前的警訊到疫情後的失控
首先，就數據來呈現是否存在急診壅塞的情況。根據全民健康保險急診品質提升方案的相關說明，衡量急診壅塞的指標，首先是「急診病人停留超過24小時」的比率。此指標若上升，就表示急診壅塞情形惡化。
從下圖可見，108年之前此指標有些微上升，疫情爆發之初109年此指標大幅下降，但是110年之後則大幅上升，說明了疫情爆發後急診壅塞的情況快速且明顯惡化。
其二則為「檢傷1～3級急診病人轉入病房小於8小時」的比率。檢傷分類是根據病患或傷員輕重緩急情形進行甄別分類，從而決定處理優先級別、後送何處治療為宜的一套程序。在台灣，檢傷分類分為5級，第1～3級屬於病情較緊急者，原則上需於30分鐘內處理，並多為亟需住院個案，因此從進入急診接受治療到轉入病房小於8小時的案件比率，是用來評估醫院對急診病人處理效率的重要指標。數值愈高，表示急重症病人愈能在短時間內轉入病房，也較沒有急診壅塞的現象。
而根據健保署所公佈的醫療品質指標數據，檢傷1～3級急診病人轉入病房小於8小時的比率，在108年covid-19疫情爆發前即呈現微幅下滑，109年此指標雖躍升的情況，但110年後又大幅下降，且下降幅度較疫情爆發前更劇烈。
透過這兩個指標可以發現：疫情爆發前就存在急診壅塞的情形，且有惡化的趨勢。疫情爆發之初，因病人擔心感染風險，降低急診就醫，短暫改善了急診壅塞的情況，但是之後急診壅塞又快速且大幅度的惡化。
台灣北部急診壅塞最嚴重
為了進一步觀察疫情後惡化的急診壅塞現象是否存在地區差異，我們進一步觀察不同健保業務區的情況，發現：檢傷1～3級病患轉入病房小於8小時的比率，在台北、北區的比值較低，且110年後下降的幅度較大，顯示出台北及北區是急診壅塞現象較為嚴重的區域。
若以特約類別來看，則是主要負責處理重大傷病的醫學中心和區域醫院，急診壅塞問題較為嚴重。
誰用最多急診？疫情衝擊反映急診服務存在「非必要」使用
接下來，進一步從數據上探究：急診壅塞的現象是如何形成的？
首先，就整體急診點數（1點1元的情況下，急診點數即急診醫療費用）來看，109、110年是疫情的頭2年，相較於108年之前不斷增加的趨勢來看，出現了明顯的衰退現象，這應是病人擔心至醫院就醫會增加感染風險，所以急診醫療使用人數下降。但是111年之後恢復到108年的水準，之後增加的幅度較疫情前大幅上升。
如果就分區來看，台北業務區不僅急診點數最高，且111年之後上升的幅度最大。綜合前述可知：急診量一度受到疫情抑制而下滑，表示急診使用中，應該確實有一部分是「非必要」的。特別是台北業務區在疫情期間明顯的下降趨勢，也表示都會區「非必要」的急診使用佔比較大。
再從使用者的年齡分組來看，分為0～14歲組、15～39歲組、40～64歲組及65歲以上4組。整體來說，65歲以上的急診點數最高，成長幅度也最高，顯見急診點數不斷增加，與人口老化有相當關聯。
除了人口老化因素之外，急診點數亦相當受疫情影響。疫情爆發前各年齡組的急診點數原則上皆呈上升趨勢，疫情爆發後則先經歷大幅下跌、再反彈回升。若將105至112年間疫情爆發前急診醫療費用最高值與疫情爆發後急診醫療費用最低值計算其變化幅度，以15歲以下的下降幅度最大，高達45%左右。
若進一步將15歲以下年齡每5歲為一組進行分析，可看出疫情爆發後急診醫療費用反彈的趨勢主要是來自0～4歲組，其次則為5～9歲組。這兩組很明顯在109、110年出現下降趨勢，也就是嬰幼童、兒童這兩組人使用急診，在疫情前後有明顯差異，也表示有過度使用急診醫療資源的情況。
從人力到病床，急診早就卡關
急診壅塞現象來自兩個問題。第一個原因是急診就醫需求超過急診供給──這部分還分成兩種情況，一種是整體急診供給量不足，一種是整體急診供給量足夠，但是分布不均的情況。第二個原因則是急診病患無法順利轉至住院部門，所以塞在急診。因此，以下將進一步觀察急診供給量的變化。
若就急救責任醫院數量來看，108與114年公布的家數一致，但由於健保支出規模日漸擴張，急診醫師整體人數有持續上升的趨勢。但是急診醫師人數的增加能否因應急診需求的增加呢？
為了方便比較，以106年為基期，計算各年度急診醫師人數及急診點數的累計增長率，結果發現在疫情爆發前，兩者的成長率是相近的。在108年之前，急診醫師人數的成長率與急診點數的成長率相當，在109年疫情爆發後出現衰退，但110年開始，「急診點數」的成長幅度明顯高於「急診醫師人數」的成長幅度。112年，急診點數累計增長率已經追上急診醫師人力的增長，也說明111年起急診點數大幅反彈後，急診醫師工作負荷大增，這使急診壅塞的情況進一步惡化。
至於急診供給是否存在地區不均等情況，由於目前數據資料較為缺乏，須待後續進一步研究。
再來看急診病患轉至住院部門的問題。觀察急性一般病床數的變化，結果發現：醫院的急性一般病床在111年前皆持續上升，但在112年則第一次出現下降情況。北區、中區與高屏區分別下降了182、152及171床。
若以不同特約類別來看，大型醫院的病床數並沒有明顯的變動，但地區醫院在112年則有些微下降。但是，這裡的數據呈現的是整體開放病床數，並非特定指健保床，因此數據結果與醫界反映的病床短缺情況有些微出入。至於為何112年出現急性一般病床數下降，一般認為與護理人員荒有關。
留不住大型醫院的護理師，薪資不是唯一問題
事實上，為改善臨床護理人力負荷，提升護理人員留任率，108年全日平均護病比已納入《醫療機構設置標準》；除此之外，為減輕護理工作負荷，提高住院病人醫療照護品質，自民國98年起實施「提升住院護理照護品質方案」，有新增護理人力、提高夜班費或薪資福利、超時加班費等措施。然而，根據作者之前執行照護司計畫的結果，發現各項措施對於提升護理人員留任率──特別是大型醫院的護理人員的留任率，並無顯著效果。
就全國在醫院服務的護理人員數目來看，由於健保支出規模日漸擴張，在醫院工作的護理人員數目持續上升，但是疫情後的109年人數成長趨勢漸緩，112年甚至出現下降。
根據照護司的統計結果，近5年護理人員的離職率都高於10%；而且根據照護司的問卷調查，112年較111年更難招募護理人員，當中以大型醫院較為嚴峻。
由於急診利用集中在大型醫院，若進一步觀察大型醫院護理人員流入與流出比較，根據作者之前執行照護司計畫的結果發現，近年來從大型醫院流出的護理人員較流入高，特別是疫情後更為嚴重。
若進一步追蹤護理人力流向，在111年前，轉去長照機構的比例約10%，但在112年，佔比高於20%，有比較明顯的增長。從大型醫院離開的護理人員，之後薪資其實會略低於離開前的薪資（平均80萬左右）。這可能表示：薪資並非護理師考慮是否留任的唯一或主要因素，工作壓力等其他條件也會影響他們的決策。
造成急診壅塞的結構性問題
綜合前述，就急診壅塞的相關數據來看，疫情爆發前即存在此現象，疫情爆發初期因病患擔心感染、減少急診就醫而有改善，但是疫情緩和後，急診病人停留超過24小時的比率及檢傷分類1～3級急診病人轉入病房小於8小時的比率數字，皆顯示急診壅塞惡化情況加劇，也表示急診病人需要輪候更長的時間，才可以分配到病房。當中的原因可能包括：
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疫情爆發後期急診醫療利用大幅增加，可能受到人口老化及非必要的急診醫療使用影響。但急診醫師人力增加速度難以因應，導致急診醫師工作負荷大增。
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配合護病比要求，護理人員不足將出現「關床」的情況，可能導致病人不能順利轉至住診部門。整體來看，在醫院服務的護理人員數雖有上升，但疫情期間減緩情況，112年更有所下降。此外也出現分配不均的情況，如大型醫院護理人員流出數高於流入數，因此可能導致大型醫院人手不足。
健保署是否對症下藥？
目前健保署以提高急診及重症支付標準、急診護理人員加薪、強化離島急救責任醫院等方案，是否對症下藥？如前所述，急診壅塞現象存在已久，只是在疫情爆發後更加惡化。健保署於99年起調增檢傷分類之急診診察費支付標準，並將夜間急診診察費用加碼由2成提高為5成，但是對於改善急診壅塞現象似無明顯效果。此外，就醫事機構來說，提高急診支付標準，只是相對其他醫療服務的價格提高，不見得可以確保急診獲利，還要觀察急診服務的單位成本變化，這可能也是提高急診支付標準並無明顯成效的原因。
針對護理人員加薪以提升留任率，過去同樣有類似政策，但成效不彰。主要是因為護理人員選擇工作，薪資固然是重要因素，但並非唯一。護理人員的工作條件是否也應積極改善？
另外，強化離島急救責任醫院固然重要，但是目前急診壅塞現象以台北及北區較為嚴重，卻無相關政策因應。
此外還有：如何抑制非必要性的急診使用？光靠提高部分負擔是否為足夠誘因？總之，目前面對急診壅塞現象，大家似乎都只以價格角度思考，但成效並不明顯。期待健保署未來能提出更積極的因應對策，方有可能解決此問題。
（作者為國立台北商業大學財政稅務系教授。）
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