依據民國112年衛福部發表最新統計，111年癌症仍是台灣地區10大死因之首。自民國71年起，迄今已蟬聯41年之久。
「早期診斷，早期治療」是台灣地區癌症篩檢推廣中最經典又深植人心的一句話，看似合理又無從反駁。但是，癌症篩檢的總體效益如何？對群體健康真的有幫助嗎？多年來醫界卻仍有爭議。
若再深入癌篩的核心目標，問「人們因此會活得比較久嗎？」最新發表的「癌症篩檢能延長壽命嗎？統合分析研究」結論令人譁然：不會！國外醫學界因此再度掀起關於癌篩政策的討論，並提出未來的修正方向，值得國內學習。
癌症篩檢是什麼？
癌症篩檢是指在人們尚無症狀時，利用檢查驗以找出身體裡是否有潛藏癌症的可能，但不能確定真的有癌症。當有此「可能」（檢驗結果為陽性）時，仍需經其他檢查方法（如組織切片等）以確定癌症的存在。
最早的癌症篩檢大約是從1960年代開始。當時美國首度開始推廣子宮頸抹片。台灣自1995年也開始進行相關篩檢，由衛生署補助30歲以上婦女每年1次子宮頸抹片檢查，16年間共發現25萬癌前病變案例。這些婦女經由適當治療，可避免惡化成子宮頸癌，見證了癌症篩檢在台灣地區的成效。
癌篩的檢查驗種類可分為四種：身體檢查（如醫師執行的視診、聽診、觸診、扣診）與病史詢問、實驗室檢查、影像學檢查（如X光、斷層掃描、超音波）及遺傳學檢查（如基因與染色體）。癌篩的目的則可分為「早期發現癌症」與「預防癌症發生」，前者如乳癌與前列腺癌的篩檢，發現初期階段的癌症病進行治療；後者則如大腸癌或子宮頸癌，能藉由大腸鏡檢查或子宮頸抹片發現尚未生成癌症的前期病兆，經由局部切除以避免癌症發生。
過度診斷的疑慮：篩檢出癌症，真的就有助治療嗎？
然而，與一般認知不同的是，癌篩並不會真的降低整體癌症發生率，甚至可能會因發現新癌症病例，反而使數字上升；癌症死亡率則可能因無症狀或相對早期的病人增多而降低，但這卻不能代表癌篩的成效或癌症治療的療效更好。這是複雜又容易誤導人的問題，也是全球醫界對於癌篩是否具效益迭有爭議之處。
癌篩的概念因檢查驗工具進步而逐步跨入醫界，但這並未因此大幅改變醫師的思維框架──病人的症狀、疾病診斷與治療。篩檢出癌症時，若病人當時並沒有症狀，未來一定會有症狀嗎？這與出現症狀之後才診斷出的癌症到底有沒有不同？有沒有可能不治療也不會惡化至影響健康及壽命？就像我們不時聽說，屍體解剖時才意外發現潛隱癌症那樣。然而，癌篩發現的病變後續會如何進展，醫師並不能確定，除非病人拒絕治療，才能觀察到其後續是否會產生變化。然而多數病人都會選擇接受治療，上述問題因而難以解答。
臨床上已經知道，不同類型的癌症皆各有其特性，有些癌症轉移惡化得快，有些則否。同類型的癌症在不同人身上也可能有不同的表現，如受到性別、年齡、種族差異等影響。法國的《癌症玫瑰》組織參考醫學文獻，以不同的動物說明癌症的特性，分別是「鳥、熊、烏龜及蝸牛」，代表癌症生長速度為快、慢、極慢或靜止。「鳥」代表癌症快速生長並轉移，當癌篩發現癌症時已不能有任何改變；「熊」代表慢速生長的癌症，癌篩發現癌症時或可提供治療；「烏龜」及「蝸牛」則是極慢與靜止的癌症，即便人們已達天年，也不會帶來什麼健康影響。後二者的癌症若被提早發現，就被稱為「過度診斷」( over diagnosis )。
「過度診斷」的問題是：我們找出了那些本來終其一生與人們和平共存、相安無事的癌症。後續的治療不僅無益，反而有帶來傷害的風險。不過醫界還不能具體了解哪些癌症是如此，哪些又不是，因為接受治療之後，就不能確認到底是因治療的效果而使癌症不致惡化，還是原本就屬於「烏龜」或「蝸牛」等級，不會發作。偶爾有病人拒絕治療，多年後癌症病灶大小絲毫未變，甚至還縮減，就知道是碰到「蝸牛」了。
「過度診斷」因此成為癌篩悖論，即：越是無助益的癌篩，反而被認知為是有效益的。因為過度診斷後癌症病人相對增加，但不因此影響健康或提早死亡，民眾因而認定癌篩救命，媒體報導或癌篩推廣文宣又引述更多「病友經驗」鼓勵宣揚更全面的癌篩，於是創造出更多的過度診斷、更多的癌症病人，並持續循環。
清楚癌篩利弊，才能做出最適合自己的醫療選擇
美國國家癌症研究所（National Cancer Institue，NCI）於其網站發表的癌症篩檢概述 (PDQ®) – 病患版認為，癌篩的好處是可以在症狀出現前的早期階段發現癌症，從而有利治療。因為當症狀出現時，癌症可能已經生長並擴散，因此更難治癒。但文中也明確提到：
並非所有篩檢測試都有幫助，而且大多數都有風險。
一些篩檢程序可能會導致出血或其他問題。例如，使用乙狀結腸鏡檢查或大腸鏡檢查進行大腸癌篩檢可能會導致結腸內壁撕裂……假陽性檢測結果可能會引起焦慮，並且通常會進行更多的檢查和手術，這也存在風險。
重要的是您要了解癌篩的好處和危害，並就哪些癌篩適合您做出明智的選擇……您的醫療保健提供者應該與您討論篩檢測試的好處和危害，並讓您參與決定篩檢測試是否適合您。
每種癌症的普查方法各有利弊，而且不是每種癌症都適用和有效，因此，巿民接受癌症普查前，必須考慮清楚並明白當中的利弊。
利處：及早發現癌病，有助提高治療成效；對付較早期癌病，得以採用較溫和的療法，減少副作用。弊處：有少數癌病的生長速度甚為緩慢，年老患者可能於有生之年仍未發病。所以，經普查而發現早期癌變，可能只會帶來不必要的治療副作用和心理負擔（例如部分前列腺癌）……若化驗結果最終沒有發現任何異常，當事人定必虛驚一場，身心受苦（稱為假陽性）。另一方面，如不幸確實患上癌症，但當初檢查結果屬正常（稱為假陰性）而又不作跟進，便可能會耽誤延醫，影響治療的成功機會。
回到台灣，癌篩政策對於「利弊」的說明，國民健康署針對公費五癌篩檢如是說：
由於癌症初期並無明顯症狀，容易讓人忽略，等到身體發生警訊可能為時已晚，惟有透過癌症篩檢早期發現、早期治療，才可阻斷已經發生變異的細胞發展為癌症，以提升自身存活率……因此，國民健康署鼓勵民眾及家人應積極定期接受癌症篩檢，維護自身及家人的健康。
那麼，「弊」在哪？我國癌篩政策的報喜不報憂思維，使得國內癌篩的文宣絕少提及癌篩風險，或許是想減少民眾疑慮、增加癌篩量，但這與國外差距極大。政府有責任增進民眾健康識能、保障民眾知的權利及自主決定，「知情同意」是癌篩政策執行的法理基礎。偏頗的資訊，除了違反醫療常規，也不符合醫學倫理，或將瓦解彼此的信任關係。
風險利弊考量未全然揭露
我國的公費癌篩，目前包含子宮頸癌、乳癌、大腸癌、口腔癌及肺癌5種，費用由政府補助，尚有監督管理及相當的研究結果支持。但近年來，因民眾健康觀念興起，自費癌篩在醫療院所及檢驗所的積極推廣下，數量飛速成長，企業更應合民情，與醫療院所、健檢中心合作，提供各類腫瘤因子檢測及各項高階癌症篩檢，作為員工福利之一。然而，這真的是福利嗎？這雖是民眾自行付費的選擇，但是否告知了風險利弊、並符合「癌篩倫理」的要求？
這些檢查驗的特異性與敏感度未必都有效，偽陽性與偽陰性頻繁，異常結果常造成民眾焦慮困擾，進而接受更多的檢查驗以證實或排除癌症的可能，雖最後常是虛驚，但仍承擔了所有本來不需承擔的檢查風險，消耗了有限的醫療資源，也壓縮其他民眾的醫療資源利用，造成健康不平等。此外，我國的《醫事檢驗師法》第12條規定「醫事檢驗師執行業務，應依醫師開具之檢驗單為之。但經中央主管機關指定或自費至醫事檢驗所檢驗之項目，不在此限」，各檢驗所推出自費的癌症篩檢套餐，再度坐實了醫療商品化，少了醫師把關，問題自此更形複雜惡化。
民主社會裡，人民當然有權利行使自主決定來選擇購買與否，然而政府為保障人民的健康，有責任監督醫療院所各自費癌篩項目的檢驗品質，並詳實說明檢驗的科學實證、利弊風險、合適族群、推薦等級及建議，並有利益衝突揭露聲明，以減輕不良影響。
另一方面，醫療院所執行這些「癌症篩檢套餐」檢驗，一旦出現異常結果，就接續安排其他院所內自費或健保付費的檢查，可以再次收費或取得健保給付。一些自費的腫瘤指數檢查出現異常時，因常涉及多器官組織的癌症可能，因此後續需要接受各個專科會診，這其實也都是很折騰的。也有民眾經過多次大檢查後都未見異常，但仍不放心，醫師當然也不敢打包票，只好持續再追蹤好幾年，最後也沒事。有人只能無奈說：「好好沒事幹嘛去作癌症篩檢，如果那天沒去，就什麼事都沒有了！」
弔詭的是，並無研究證實癌篩能增進健康、延長壽命。有些民眾的確因早期發現、早期治療而有好的治療結果。如子宮頸抹片能發現良性的癌症前期病灶，及時手術切除，就不會再生成癌症。不過，也有些癌篩發現之後並不能增進健康，甚至因隨伴而來的癌症治療副作用，帶來各種身心俱疲的傷害。
目前並無研究了解癌篩未能延長壽命的原因，有些看法是癌症篩檢時合併的風險與併發症，也有可能因癌篩相關的焦慮憂鬱影響民眾健康。另外的看法是，即便真的得了癌症，但最終因此死亡者可能並不如想像中多，很多病人最後還是因為心臟疾病或中風、感染而死亡，因此難以看出癌篩延長壽命的效果。這研究結果，美國媒體CNN雖以聳動的標題報導，但仍建議已約診癌篩的民眾準時赴約。
癌篩政策制定，需要更注重倫理
醫療人員的天職是維護民眾健康，能參與國家的公衛政策執行當然也責無旁貸。不過，參與癌篩執行的方式是可以討論的。將篩檢量的多寡連結醫院評鑑、醫院診療品質考核與醫療院所的費用補助，雖然目的是擴張癌篩量、增進人民健康，但下級單位的醫師與護理師就不得不需承擔篩檢達標的責任，這不只加重原有的醫療工作量，更重要的是壓縮了民眾求診就醫時已很有限的醫病面對面時間。
可以想見，當病人走入門診診間，心中已擬妥並急著要說出的求診原因、症狀與不適，立即就被醫師與電腦逐頁跳動的癌篩畫面給「卡」住了：「有抽菸、有吃檳榔嗎？」「要不要順便也做個子宮頸抹片檢查呢？」醫師最高目標是民眾同意作篩檢，病人最高目標是等好久了趕緊看病，「知情同意」當然也就難以執行了。門診醫療的節奏給打斷了，看診時間更短，品質當然受影響，但卻從未有人探討醫療保健公作為此付出了多大的代價，還值得繼續作嗎？
醫療院所另有社區與建築工地的癌症篩檢要求。以建築工地為例，建築工人一般普遍認為是吸菸與嚼食檳榔比例高的族群，口腔癌的篩檢很重要，癌症防治策進計畫就規定有「無檳醫院營造應辦事項」，其一為「工地篩檢」，配合轄區衛生局或與高嚼檳行業合作，提供建築工地或高嚼檳職場內勞工口腔黏膜檢查服務，並要求篩檢有效人數不得低於10人等等，如此、醫院方可獲取認證及經費補助。
試想，在繁忙的醫療工作下，醫師與護理師人力有限、甚至可能不足，醫院須聯繫建築工地安排癌篩、派遣醫療人員、運送器材裝備以執行，這樣的辛勞，當然值得建築工地主任及國健署發出感謝狀的，不是嗎？可真實的狀況卻是：醫院院長簽發「感謝狀」 感謝建築工地主任，或許是感謝其配合執行，或許是感謝其使醫院能獲得無檳醫院營造或經費補助，還另通知媒體報導，或為增加無檳醫院考核分數，或為提升院譽等也未可知。
你與我一樣，會覺得這有些不太對嗎？再者，工地主任同意癌篩，醫療人員到達後，建築工人能拒絕作癌篩嗎？能有真正的自主決定權嗎？這些被衝出來的高癌篩量，或許可部分解釋何以衛福部今年須辦理癌症篩檢的「追陽計畫」。這計畫是在處理每年500萬篩檢人次中，22萬篩檢人次陽性，但其中2成約4萬多人卻再未回診追蹤，這數量相當可觀。如果民眾了解癌篩的利弊得失，自主決定樂意接受癌篩，那又為什麼不理會後續的篩檢陽性結果呢？
而多年以來，癌篩研究結果的爭議不斷，儘管國外癌篩政策制定及研究發現執行癌篩效益大於風險的證據有限，但各國的癌篩利害關係人仍因財務或其他利益因素，持續支持或擴展癌篩，因此提升癌篩政策制定及計畫執行的嚴謹性就極其重要。
癌篩的利害關係人包括醫療專業人員、醫療院所、廠商、病人代表團體、癌症醫學會、政治人物及癌篩相關受雇者。嚴格執行利益衝突揭露聲明、嚴選及管控參與制定癌篩政策者，以相對減少各利害關係人之實質影響，才能避免癌篩無限制擴大，利弊失衡，危害病人與壓縮醫療資源。
癌篩前確保民眾「知的權利」
癌篩的目的在於「早期發現癌症」及「預防癌症發生」。癌篩有助於民眾健康的部分，當然應持續進行。本文僅對於其執行方式提供建言，其中首要在於，國人應有與其他國家人民同等的「知的權利」，政府現行執行癌篩推廣時過於強調其利、避談其弊，偏頗的資訊不僅無法增進民眾的健康識能，也無法作出真正的自主決定。惟有提供透明公開資訊、誠實告知風險利弊以供民眾自主選擇，方能建立互信可靠的癌篩政策與健康醫療環境。
其次，如國外文獻建議，應停止再將癌篩推廣執行數量與單位或個人績效及醫院評鑑成績連動，以避免單方面不加思考的以數量為目標去推廣癌篩。或許這才是在現有狀況下更精進癌篩品質、減輕醫療保健工作負擔的作法。
再次，自費癌篩因民眾健康意識與企業列入員工福利項目而大幅增加。但這些檢驗是否有效，需要更多實證，以免給民眾帶來不必要的困擾，或無謂的消耗醫療資源。政府除監管檢驗品質外，應提供公版說帖，說明檢驗的科學實證、利弊風險等相關資訊，在篩檢上，也應有醫師把關。至於各參與癌篩政策制定與計畫執行的相關人員，應比照醫學研究與文獻發表時所要求提供的利益衝突揭露聲明，減少利害關係人的影響。
最後，雖然整體來說，最近的研究並未證實癌篩延長了人們整體的壽命，但是對於個別民眾來說，癌篩的助益仍是可能的。你可以在瞭解癌篩的利弊得失後，做出自主選擇，以保障個人健康。如果妳／你已約定好了公費補助的五癌篩檢，可也千萬別忘了去哦！
（作者為醫師。）
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