根據國發會最新的人口推估，台灣如同之前的推測，會在2025年邁入超高齡社會，而2028年開始，工作年齡的數量下降，總扶養比將會超過50，扶老比34，也就是由3位青壯年照顧1位長輩。
距離2028目前還有5年的時間，我們需要建立怎樣的照顧系統呢？
本人在高齡化率25.3%的台東縣東河鄉從事居家醫療與長照工作超過5年。過去這一年，診所每個月會與轄區內長照單位定期開會、討論個案的照顧問題，為每一位病人尋求更好的照顧方式。本人認為，台灣需要儘快建立「敏捷而韌性的照顧系統」（Agile and Resilient Care System，ARCS），才能讓民眾感受到被照顧。
這樣的思考，需要從照顧者的角度出發，而非醫療或長照單位本身運作的方便。越是有能力解決照顧上的麻煩，表示系統韌性越高。
增加照顧者壓力的情況有三種：第一是病人剛剛出院返家時，第二是人的生命進入臨終階段，第三則是發生意料之外的狀況。前兩種都可預期，第三種則是非預期的，無論如何，ARCS都要接得住。以下，就介紹三個不同的案例。
醫療服務能快速接住不同需求的病患嗎？
阿雄原本就有精神疾患，與姊姊同住，日常生活尚可自理。這次肺炎住院，出院後帶著鼻胃管返家，想不到才回家兩天，就自己拔掉鼻胃管，吃東西出現嗆咳，姊姊不知道怎麼辦，只好尋求長照的協助。長照專員趕緊聯繫居家醫療團隊，讓居家護理師重新放置鼻胃管，醫師也發現阿雄返家之後臥床時間變長，經過專業指導之後，讓他適度補充營養、安排每週到據點復健，使阿雄逐漸恢復肌力，開始行走。團隊並進行吞嚥評估及訓練，指導食物製備，一個多月後，鼻胃管得以移除。
靜子是一位高齡95歲的重度失智長者，平時由兒子與外傭照顧，作息規律，但近日因關節疼痛，情緒不佳，作息混亂，日夜顛倒。她的兒子十分擔心，卻猶豫帶母親去醫院，可能誘發失智症周邊症狀，混亂更嚴重，於是聯絡居家醫療單位。居家醫師到現場，為靜子進行關節炎的抽吸及注射藥物，當天症狀明顯改善，很快就恢復正常。
美美與阿木兩位老人家平時在鄉下生活，三個女兒都在北部結婚生子。不料，年初美美中風倒下後，住院期間先是發生泌尿道感染，然後是肺炎，在醫院待了兩個月，女兒輪流回來照顧。好不容易熬到出院，只過了一天又發燒，只能再送急診，讓家屬身心俱疲。經過護理師轉介，醫師到家緊急訪視，連續三天給予靜脈抗生素，租借製氧機和化痰設備，讓肺炎穩定下來，同時聯繫照專安排長照服務，家人終於可以慢慢回歸正常生活。
以上的三個案例，都有個快樂的結局，但這並非常態。試想：如果您居住的區域根本沒有居家醫療單位，或居家醫師不願意「急訪」，又或者是護理師訪視有次數限制，無法申請健保費用，也可能出院之後需要復健或肌力訓練，卻沒有治療師可以到家，要外出回診也沒有方便的接送……這樣的窘境，才是生活中常見的真相。
我們都知道，失能愈嚴重的人，發生非預期意外與住院的機率愈高，也可能平時就高度仰賴長照服務，當出院需要專業服務進場時，卻發現長照額度不夠用。此外，社區醫療與長照單位之間，沒有合作的平台，對社區照顧沒有共同目標，這些都是系統性的障礙（systemic barrier），使有高度需求的人無法獲得所需的照顧。
如同電腦需要定時清理，這些系統性的障礙也需要定期檢討。除此之外，更需要某些「外掛」，例如允許原本沒有的服務介入。比如當病況出現急性變化，可以允許護理師連續3天訪視；出院返家一個月內，專業服務可不受到額度限制；允許廣義的交通接送，不僅是按表操課等等。
台灣需要儘快建立「敏捷而韌性的照顧系統」（ARCS）
如果把ARCS翻成白話，就是能快速解決現場的照顧問題、同時支持主要照顧者，降低各種因為照顧需求帶來的生活衝擊。這之中的核心概念是「速度」，而非「選項」或「量能」。就像電腦儘管有大量的應用程式，大量的儲存空間，但若CPU反應太慢，跑不動也無濟於事，這是目前我們的弱點。因此，定期檢討服務模式，讓系統升級，是ARCS的常模。
展望2023的照顧系統，需要社區內的醫療與長照單位合作平台，提供有速度、有彈性的整合服務。如同消防局高級救護隊一樣，建議政府把ARCS視為一種前瞻的照顧基礎建設，佈建數百支快速反應部隊，它不僅照顧病人，也照顧家人，更降低對社會運作的衝擊，讓台灣能因應未來少子化、高齡化的照顧衝擊。實際做法包括：
由上而下：衛生福利部授權縣市衛生局，成立醫療與長照單位合作平台（連攜據點）。政府需要法令鬆綁，開放現有長照系統及HIS系統架接或資訊共享，透過照專、居護所或案家三管道，快速聯繫居家醫療，24小時內啟動ARCS，真正做到無縫接軌。
由下而上：作為醫療與長照整合的連攜據點，都蘭診所可以成為一個全國學習的典範。每月一次ALL IN ONE會議，共同討論需跨專業整合的實際案例，並將經驗與資源共享。結合現有正在進行在宅住院計畫的合作院所，成為各縣市在宅長照支援種子。
（共同作者楊斐卿為護理長。）
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