近年來「青少年心理健康」已成為全球關注議題，而問題的迫切性可從許多已開發國家近年15～24歲族群自殺死亡率節節上升看出。
舉例來說，美國青少年過去10年間因為精神健康問題與自殺行為至急診就醫比例大幅增加；日本中學生與大學生自殺死亡率近年亦持續上升，至2022年達到近15年新高；台灣自2014年起青少年自殺死亡率趨勢反轉上升，雖然持續低於中壯年及老年自殺死亡率，然而至2021年已逐漸接近1970年代近50年來的高點。
自殺是多重因素造成的悲劇結果，防治工作不但需要高風險策略（highrisk strategies），也需要一般普及性策略（population-based strategies）。根據近期系統性文獻回顧，自殺企圖（suicide attempt）是預測自殺身亡風險最高之危險因子，其勝算比高達16.3，而一般常見危險因子如情感性疾患（憂鬱症與躁鬱症）風險比為12.3、個人財務危機勝算比為7.9。因此針對自殺企圖者的後續追蹤關懷，即是一種具有代表性的高風險策略。這不但是國家自殺防治工作的指標性任務，也是校園自我傷害防治三級處遇，也就是說危機個案處遇性輔導的重點。
然而若將自殺企圖作為自殺死亡危險因子，其人口群可歸因分率（population attributable fraction，PAF），亦即這個危險因子可以解釋人口群風險的比例，僅7.2%至22.9%。而具備此一自殺身亡最高風險的個案，未來一年不幸再企圖自殺身亡風險約1.34%。這種風險在年輕族群更低，例如國內的研究發現，25歲以下重複自殺企圖者，未來一年不幸再企圖自殺身亡風險約0.6%。因此在年輕族群當中，若僅偏重於高風險策略，投入資源與可預見效益可能更加傾斜。對於「下游」只針對自殺行為的高風險預防策略，與「上游」非針對自殺的普遍性防治策略，確實需要進一步思考。
用心理健康教育防治自殺，是否有效？
從公共衛生角度，「上游」的相關心理健康促進措施，其原初目的可能並非針對防治自殺。例如，針對校園設計用於提高青少年解決問題能力和社會情緒功能的預防計劃，原初目的並非直接針對自殺防治。然而針對「上游」綜合性「預防性」努力，有機會傳遞至「下游」，對於自殺防治仍有一定的擴散或交叉效應。
雖然預防重於治療的概念是一種普遍性共識，但在探討年輕族群自殺防治策略時可能更加重要。這種上游傳遞至下游的範例，最著名的便是《良好行為遊戲》（Good Behavior Game）的長期影響研究。這是一個針對小學年齡兒童設計的計劃，目的在透過提高解決問題的技巧和社交情感功能，來預防危險行為和攻擊性。該研究觀察到，在青年時期（19～21歲）中，相較於對照組，參與介入組的個體顯示了自殺思考和行為風險的減少。
面對多重危險因子的防治，提倡人人有責的「自殺防治守門人」是當代普遍的策略。然而也有研究指出，自殺防治守門人培訓對學生族群自殺風險的確切影響，仍需要有進一步的實證評估。雖然初步證據呈現自殺防治守門人的培訓，可以提高受訓者識別和回應自殺風險人群的知識和信心；然而，是否能轉化為成年人或學生持續的行為改變，仍需更進一步的驗證。
生病的個人，也揭示了背後生病的社會
如果回到「上游」的思維，我們需要觸角更廣泛、涵容更多生活逆境、以及普及性高的關懷文化落實策略。例如，近年國內相關團體倡議推廣的心理健康急救（Mental Health First Aid training）培訓計劃，有系統地教導各種領域受訓者，如何協助應對面臨「上游」多元心理困擾或心理健康危機狀態者，進而表現擴散至「下游」的交叉效應、甚至自殺防治，可能就是一個精進方法。
面對年輕族群自殺死亡率節節上升的挑戰，跳脫醫療與心理學視角之外，也許更需要思考的是：處理青少年心理健康危機，我們面對的是生病的個人，還是生病的社會？常見的精神疾患與身心症狀，例如憂鬱症、輕鬱症與睡眠障礙，仍然是青少年自殺身亡的重要危險因子。國內近期研究發現，在健保申報資料中的精神科診斷，對於青少年自殺身亡有高達55.9%的PAF。然而憂鬱、失眠與自殺三者，都有可能同時受到社會環境的影響。
從更上游思考出發，我們需要的或許是：促進年輕族群與家庭以及學校的連結，改善家庭溝通和支持，與促進兒童與學校的連結，好讓年輕人感到安全和緊密相連，進而從這種良性的連結中，實踐每一個生命的獨特意義與價值。位於上游的社會教育及家庭教育階段，應設法避免獨尊成績單元價值，促進多元適性發展價值，並增進認識情感教育，以及彌補過去一直缺乏「鼓勵追求完美」又擁抱「不完美」的正向管教。如何促進每一位年輕人能夠適性揚才地發展，成為更好的自己，或許是最上游的預防策略。
（作者為台大醫院新竹台大分院精神醫學部主任、國立台灣大學醫學院精神科教授。本文原刊載於台灣公共衛生雜誌 2023;42(6):587-589，經同意轉載。）
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