醫院裡的雌雄同體：性別兩極化如何限制了我們的想像？｜蓋文・法蘭西斯（Gavin Francis）／獨評讀好書

我在1990年代中期就讀醫學院時，曾在愛丁堡一所維多利亞風格、名為「病童醫院」的院內接受小兒科訓練。但此後的接生訓練，可說是在公園對面短短幾步路程的現代產科醫院部門完成的。我在那裡不得不學會如何接生，以及瞭解照料新生命在頭幾分鐘內的諸多風險。當我獲認可有資格協助接生時，下一個訓練階段就是跟著新生兒到鄰近的新生兒單位。

這裡的住院嬰兒往往患有致命的疾病，而且體重嚴重不足。不過，某天來了一個不尋常的住院者，一個重達9磅、十分健康的新生兒。這孩子出生後不久，它的父母驚叫，詢問這是男孩或女孩。

助產士倒抽一口氣：「我不知道！」這個嬰兒擁有模稜兩可的生殖器，小小的陰莖和陰道。他或她長得健壯，而且好哺育，沒有造成這種性別不明的代謝或荷爾蒙上的問題。

孩子待在醫院的唯一理由是要弄清楚，是否「她」其實是「他」，或者「他」其實是「她」。區分性別的重要性不言可喻，甚至就表現在我們套在嬰兒手腕的名條上。這個名條通常會採用粉紅或藍色色標，但上述那名新生兒戴著白色名條。孩子的父母既焦慮又困惑，當主治的新生兒學家開始談到血液檢驗、掃描和性腺切片檢查時，他們又更緊張了。

一個人是否可能既是男性、又是女性？

當天稍晚，我穿過公園，走回病童醫院的圖書館，在教科書裡查詢「性別分化障礙」。

「出生時，外生殖器的模稜兩可會帶給父母極大苦惱。」我讀到，「謹慎的說明至關重要。」據估計，每2千名嬰兒中就有一個會顯現某種程度的生殖器模稜兩可，至於檢測則是「完整的診斷評估需要專家鑑定，因為必須考量到個人的長期功能性角色，以及準確的性別。」

書本繼續解釋，絕大多數生殖器模稜兩可的嬰兒可分為兩大類。雌雄間性的嬰兒結果可能基因為女性──擁有兩個X染色體，但陰蒂膨大成小陰莖的尺寸，肇因是荷爾蒙疾病，造成還在子宮內時高乎尋常的睪固酮類荷爾蒙（雄性素）濃度。

但也有基因上是男性的──擁有X與Y染色體，但其發育中的生殖器顯然對睪固酮不全然敏感，或是無法產生足量的荷爾蒙去形成身體的分化。身為人類，我們的預設形體是女性，如果XY胎兒感測不到血液中的雄性素，那麼就會發育出短而末端封閉的陰道，有陰蒂，而非陰莖。

教科書還包含第三類，亦即「真正陰陽人」──出生時具備睪丸和卵巢組織、小小的陰莖以及子宮與陰道的嬰兒。要出現陰陽人必須有極度不可能的事同時發生，而且有幾種可能的發生方式。其中最可能的情況是，一個帶Y染色體的「男性」精子，及一個帶X染色體的「女性」精子，各使一個剛分裂的卵受精，這兩個受精卵而後又融合在一起。

「真正陰陽人」的身體組織是男性與女性細胞的棋盤式嵌合，醫學行話稱作「mosaics」（鑲嵌）。鑲嵌現象在1930年代就已被發現，但世人直到1950年代後期才瞭解這種現象會導致雌雄同體。

那本教科書以清楚但冷漠的方式說道，「基因上為男性、具備能發揮作用的睪丸，但有女性化的外生殖器者，最好當作女孩來養育。」我不知道他們何以能這麼確定。

將這些血液檢驗和掃描全數進行分類需要花費幾天時間，這對父母在這期間為顧及中立，稱那孩子為Sam。名字縱使可以模稜兩可，但語言按性別區分的深刻本質，又意味沒有人能想出該使用哪個代名詞。「它」顯得非常麻木不仁，但「他」或「她」卻可能又不正確。Sam完全不以為意，順利哺育增重。

當所有檢測結果兜合在一起，暗示了Sam具備罕見的「真正」雌雄同體性，是男性與女性細胞的鑲嵌產生雙性的組合。除了陰莖和陰道，Sam也有子宮，以及一條出自左側卵巢的輸卵管，但右側是埋入的睪丸和一條輸精管，這條導管會在成年期負責將精子從睪丸輸送至尿道。

在1990年代的愛丁堡，大眾不太能感受到性別模糊這件事，而且似乎也未出現將Sam當作既非男孩、也非女孩來養育──用綠色或紅色，而非用粉紅或藍色服裝來打扮──的可能性。英語的本質似乎要求有所抉擇。「她是女生。」當我們說明檢驗結果，這孩子的母親終於下定決心，「Sam是Samantha。」至於她的陰莖該麼辦，則有待日後決定。她光禿的小頭立刻被以花卉圖案的頭帶裝飾，搖床邊裝滿粉紅色卡片、鑲褶邊的毯子和心形氣球。

由大腦決定的性別

Sam是茁壯成長的活生生例證，證明男女性別不是只關乎X和Y染色體，然而現代西方文化、尤其是西方醫學，時常在性別不明與雌雄同體當中掙扎。

20世紀大部分期間，正統醫學都堅守著我的小兒科教科書清楚闡述的界限──沒有男性生殖器（因為發展異常，或意外導致生殖器闕如）的男孩可直接當成女孩養育。但越來越被注意到的是，這樣的男孩有許多會在青春期表現出對配予自己的性別的不適感。

早期的荷爾蒙暴露似乎會影響日後身分的決定。同樣引起注意的還有，因為擴大的陰蒂而被當為男孩養育的XX嬰兒，據報告，有高度意願更想被視為女性。一項始自2005年的研究就估算這個比例為12%，而被當作女孩養育、後來鑑定為男性的XY嬰兒，比例則為較低的5%。

塔里克告訴我，他從小就知道自己應該生為女孩。他既非異性戀，也不是同性戀，而且不記得曾對性事感興趣。男孩時期的他喜歡芭比娃娃更勝過機動人，還曾經因為偷穿姊姊的衣服而被罵。他在外人眼中一向是性情冷靜、勤奮好學的孩子，但他對性別認同的焦慮在青春期持續累積。

後來，他成為學者，我們在3、4年前認識時，他剛開始休研究長假。隨休假而來的空閒讓他首度有機會考慮改變自己的性別認同。「你是第一個聽我說這件事的人，」他告訴我，「我沒辦法繼續過這種生活。」

打從我就讀醫學院開始，神經發展研究已有所進展，蓄積了能量，反對直接將沒有陰莖的男孩當成女孩養育的建議，反之亦然。性別分化的要素深植在大腦與荷爾蒙當中──如今無疑認為社會化只占性別認同感的一部分。

對雙胞胎的研究顯示，同卵雙胞胎不滿意出生性別的發生率高過異卵雙胞胎，這表示至少有一部分是基因因素。其他的研究發現，導致男孩睪固酮製造量減少的染色體疾病，有可能會造成他們更想由男變女。

性別變異在不久之前仍被視為一種異常行為。1952年首度發行的美國精神醫學會的精神疾病診斷與統計手冊（DSM），就將性別變異列在「性別偏差」的直率標題下。精神疾病診斷與統計手冊二版在1968年發行時仍保留同樣的分類，不過當時研究美國人性行為的《金賽報告》，已經拓寬了對於性多樣化的認識。

1980年的第三版手冊創造了新的「性別認同障礙」類型，也延續到1994年的第四版。2013年的第五版已將「障礙」改換為「焦慮」—暗示一種受苦、苦惱的心理狀態。這個用語也遭到批評，因為它排除了對個人選擇採納的性別感到自在的人。目前建議適用的是「差異」這個更中性的用語。

從「偽裝成男人」到「恢復成女人」

塔里克深感焦慮，每天早上醒來，內心陡然一沉，知道自己又得面對裝成男人的另一天。他感到沮喪，睡不安穩，難以藉著一夜好眠重振精神。他的身體令他厭惡，尤其是胸毛和鬍鬚、下巴輪廓、陰莖和陰囊。他根本無法碰觸自己的生殖器，而且覺得在黑暗中迅速清洗比較容易。

英、美兩國的醫療指導方針都要求，在進行性別重分配手術之前，受者需要完全生活在「採納的性別角色」中長達12個月、或更久的時間。「『活在某個角色中』，我恨這種說法。」當我們開始討論變性事宜時，塔里克這麼告訴我。「對我來說，這就是真實的生活啊。」塔里克在當地某家性別認同診所的支持下踏出了困難的一步。

他告知自己的大學同事、父母和兄弟姊妹，開始過著當「特麗莎」的生活。第一種藥物是Finasteride，用以抑制體內最強效的睪固酮產生。這種藥是用來縮小攝護腺，而小劑量使用有助於延緩雄性禿。Finasteride 僅有部分功效，不是十分有效的療法，幾個月後改注射Leuprorelin，起初每月施打，後來等到她的身體習慣後，再每隔三個月注射一次。Leuprorelin 會抑制腦下垂體製造刺激生殖腺的荷爾蒙，並且讓睪丸萎縮──這可能會造成皮膚發紅、性慾暴跌，以及骨頭變弱。

在確定使用Leuprorelin 幾週後，我們開始進行雌激素治療。雌激素會讓身體變得女性化，促進乳房發育，但有可能造成血栓及提高中風、心臟病發作和乳癌的風險。這整個過程歷時兩年，特麗莎變性的最後階段將會是最困難的：手術移除睪丸和部分陰莖，然後利用陰莖皮膚創造端口封閉的陰道。身體的轉變分為兩階段進行，特麗莎每次術後的恢復期都需要好幾個月。

身體本身的癒合力可能會反抗它的新形體。初期，變性女子必須每天使用擴張器，讓新造的陰道保持打開的狀態，並且定時用抗菌液灌洗。部分陰囊皮膚會摺疊與縫合起來，讓該部位外貌看似陰唇。

等到特麗莎的身體傷口癒合，欣快感也就取代了她的煩躁不安。她重返大學崗位，繼續過著變性之前平靜的學術研究生活。她告訴我，現在她的學術工作表現得比先前更出色。雌激素影響的不只是身體外形和體毛分布，「我的大腦喜歡這些荷爾蒙。」

另一位變性女子在開始雌激素治療不久後這麼告訴我，「感覺就像遺失的齒輪已經回復定位。」

特麗莎對於性事或找伴侶依然興趣缺缺。她仍得面對巨大的挑戰，像是同事的揶揄和非難、父母的失望和懷疑、街頭的騷擾、必須不間斷接受荷爾蒙治療，以及與胸毛和臉毛無止境的抗戰。但她現在可以安穩入睡，醒來後也不再恐懼。

我們是否還該繼續維持兩極化的性別選擇？

1931年，德國醫師菲利克斯．亞伯拉罕（Felix Abraham）發表了對某種新手術的描述，該手術由柏林的格爾班特醫師（Dr Gohrbandt）操刀，對象是兩位性別焦慮者。第一個是身為男童時就再三嘗試切除陰莖的 Dora R。亞伯拉罕醫師描述第二位患者Toni E是「同性戀」和「異裝癖」，只有穿著女裝時才感覺自在。Toni E 在52歲時接受手術，亞伯拉罕還說她等到她的妻子過世後才進行。

格爾班特的「陰道成形術」涉及創造出一條穿越骨盆肌肉、從會陰上至腹部襯裡的通道。這個新腔室接著裝入海綿橡膠，覆蓋的皮膚則移植自大腿。亞伯拉罕以概述藉由手術讓變性更容易的例子結束他的案例報告：

你大可提出反對這種手術的理由，說這是某種帶著輕佻性質的昂貴手術，因為一段時間過後，病患可能會回來找醫師，提出更大的新要求。這種可能性不能被排除。

我們難以決定是否要進行上述的手術，但我們不應輕忽病患，以及他們的心理狀態有可能導致患者自殘和危及性命的併發症。我們從其他案例得知，如果醫師不實現他們的願望，異裝癖者〔原文如此〕的確會嚴重自殘。

繼格爾班特簡單的陰道成形術後，直到1950年代，摩洛哥的喬杰．布洛（Georges Burou）醫師才開始利用反翻的陰莖皮膚來創造陰道──比較乾淨俐落，從癒合的觀點而言，是更成功的陰道成形方法。據說1960、70年代期間，有數以百計的變性女子進出布魯的診所。

「我沒有將男人變性成女人，」他在1973年這麼說，「我是將男性生殖器變成有女性外觀的生殖器。剩下的事全都在病人腦子裡。」

布洛的說法在某種程度上可說是正確的。我們現在知道，腦中有一些構成荷爾蒙與情緒調節系統的構造，展現出了性別之間的差異。來自荷蘭的驗屍研究發現，變性女子的下視丘和天生的女性一樣，都具有類似的神經元特性。該項研究並未釐清這些相似處是發生在以手術變性之前或之後（亦即是否為天生，或者是行為或荷爾蒙改變的結果）。但不管是哪一種，在變性女子的「頭腦」中，可證明她們為女人。

關於性別、性慾和發展中的腦仍存在許多未知之事。越來越清楚的是，在子宮中有一些關鍵時刻決定了我們成長驗明為男性、女性，或是介於兩者之間，以及腦中神經元構造開始反映出這些不同狀態。身分的表達不可否認深受個人背景與文化的影響，還有一個明顯事實也難以質疑，那便是身分的要素乃透過不同的社交互動不停改變。

未來幾年，我們將更加理解涉及性別身分表達的許多決定性因素，以及看見手術技術的進步。許多被認為不可能的變性要素，目前也逐漸看似可以達成──子宮移植在技術上已是可行的事，2014年有一位接受子宮移植者完成生產。目前尚無成功接受子宮移植的變性女子，不過已有許多人表達接受手術的意願，往後數年內如果沒有案例宣布，將是出人意料的事。

身為醫師，我的任務是減輕患者痛苦和增進健康，而我對於性別重置（或者「確認」，許多變性男女偏好這個說法）的關注，主要在意它是否能減輕求診病人的苦惱，幫助他們過好自己的生活。性別變異映照出了社會中的性別兩極化，這種兩極化斷然無情地要求我們做選擇。如今已知強迫進行這種抉擇可能會有害，而且有科學證據的背書──允許身分要素能保持流動性能讓大家都受益。

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