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台灣的嬰兒出生人數與生育率逐年下降,愈來愈凸顯少子化的問題。為了讓生產制度更為健全,鼓勵生產並提振產婦信心,最近衛生福利部提出「開放醫院」(open hospital)的構想,鼓勵婦產科診所醫師為社區內的孕婦提供產檢服務,並與附近可執行接生服務的醫院合作;當孕婦個案要臨盆時,利用合作醫院的設備,由產檢的醫師接生,衛福部將給予每案1萬元的補助。

少子化確實是當前社會最大的隱憂之一,因此對於政府想要提升生育率和照護品質的施政,都必須給予高度肯定。但是,針對生產照護實施「開放醫院」的制度是否有助於這個目標的達成,我不敢太樂觀,甚至覺得這可能未對症下藥。

國內大多孕婦在醫院產檢與生產,這樣的孕產照護模式已行之多年,經歷生育率攀升、達到頂峰以及滑落的不同時期,因此現行孕產照護模式應該不是引起少子化的原因。不過,有一個問題確實對生產與生育率有不利的影響,就是醫院婦產科醫師人力吃緊,而且執業醫師平均年齡明顯高於其他專科,從事接生的醫師也愈來愈少。衛福部應該是擔心接生醫師人力不足,才出此對策,希望開業的婦產科醫師也能夠提供產檢和接生服務

以「開放醫院」促進診所婦產科醫師和醫院的合作,提供孕產婦完整、安心的照護是很好的構想,但也不是完全新的創舉。十多年前,花蓮門諾醫院的婦產科就開始與鄰近的江昌雲婦產科診所密切合作,江醫師在診所為孕婦提供產檢,在門諾醫院為產婦接生,產後母嬰在醫院接受照護,由江醫師持續療護。但是個別醫院成功的案例,卻不一定表示此模式能夠在各地廣泛實施。

為什麼小型院所不提供接生服務?

根據婦產科醫學會的統計,目前國內不到4成的婦產科診所可提供接生服務,而且約有4成的醫院沒有婦產科尚能執行接生的醫院可能更少。不提供接生服務的婦產科診所與醫院大多是規模較小的院所。

為什麼診所和小型醫院不再提供接生服務?我認為有三個主要原因,導致接生的風險與成本相對很高,讓婦產科醫師卻步。

第一,社會上對母嬰健康與生命的重視與日俱增,民眾幾乎無法接受任何非預期的負面結果。雖然生產的安全性已較幾十年前有明顯的提升,但某種程度上還是有非人為可控制的風險存在,導致接生的醫療糾紛發生率相對來得高。雖然衛福部三年來實施「生產事故救濟」制度,使得許多生產的糾紛能夠圓滿處理,但是醫療糾紛的風險還是婦產科醫師心中的一大陰影。

第二個原因是接生的成本其實相當高,為了可能的生產併發症以及確保母嬰安全,接生診所或醫院必須購置相當多的設備,而且人員要全天候排班,才能夠為產婦提供不定時的接生服務,因此必須有一定的接生案件數才符合成本效益。而國內新生兒出生件數愈來愈少,健保給付偏低,導致診所和小醫院接生收入確實相對不足,直接影響他們接生的意願。

第三,還有一個比較不被注意到的問題,是醫師對生活品質的期待。根據統計,國內婦產科執業醫師的平均年齡約是53歲,除非對臨床接生業務繼續保持高度的熱誠,否則婦產科醫師多半不想再過著「無暝無日」的生活,24小時待命為產婦接生。通常會選擇開業的婦產科醫師比較注重生活品質,而非追求專業成就感。

以上三個原因中,「開放醫院」只對第二個問題有幫助,但是對第一和第三個現象還是使不上力,對鼓勵開業婦產科醫師提供接生服務誘因不大。這樣的構想在都會區人口密集、婦產科診所與醫院鄰近的地區,或許較有可行性,但仍無法解決非都會區與偏鄉的問題,因為這些地方很可能連婦產科診所都沒有。即使某鄉鎮有婦產科診所,但如果接生的醫院是在車程半小時以外的地區,也會大大降低診所醫師往返接生與照顧的意願。

開放醫院在台灣,恐怕難有生機

不過「開放醫院」無法在國內普遍適用的最主要因素,是醫療制度結構根本上的差異。國際上採用開放醫院制度的國家不多,實施此種制度的主要國家是美國。要了解開放醫院制度,我們可以從國內現行的「封閉醫院」(closed hospital)模式開始談起。

封閉醫院有自己聘任的固定醫師群,不接受在院外執業的醫師到院從事醫療工作。同樣地,除非合約有特別載明或經過醫院同意,並向衛生局報准,否則院內的醫師也不能到院外的醫療機構兼職。

相較於台灣的封閉醫院模式,絕大多數美國醫院採用開放醫院制度,這是指醫院對院外醫師來到院內執行醫療業務是採取開放的政策。開放醫院基本上沒有自己的臨床專科醫師,而是透過與在其服務區域內、符合其臨床業務需求條件的開業專科醫師簽約合作,給予這些通過其資格審核的醫師「特別待遇」,到院提供診療與照護病人。這些特約醫師平常在自己的診所看病人,若發現病人需要進一步診療(比如手術或住院治療),則將病人轉診到合作醫院去,由自己擔任主治醫師[1],醫院提供必要的設施,以及護理人員、住院醫師或醫師助理,與主治醫師一起照顧病人。

因應這種開放醫院的制度設計,以及考量醫師和醫院上是各自獨立的醫療服務提供者,美國的醫療或健保傳統上都把醫師和醫院的費用分開支付,和台灣健保將醫療費用給付給醫院,再由醫院依照醫師的薪酬計算方式核撥給醫師的情形很不一樣。若開放醫院制度要在台灣實施,醫院必須將健保的給付與特約醫師拆帳,在健保住院給付偏低的情況下,拆帳比例要讓特約醫師滿意相當不容易。

我國的醫療法規和醫療管理制度也是建立在封閉醫院制度的基礎上,醫事人員相關法律要求包括醫師在內的醫事人員都需要將執照登記在某一個醫療機構,才可以執行醫療專業行為,除非向所在地衛生局報准,否則僅能在執登的機構場所執業。絕大多數醫師當決定離開醫院自行開業時,應該就不想從事住院診療服務了,因此要婦產科診所醫師再回醫院接生並進行產後住院照護,意願恐怕會非常低。

想提供優質孕產照護,我們更期待「全人全程」模式

簡單來說,我個人認為:若要因應接生醫師不足、提供優質的孕產婦照護,可以朝強化助產師或孕產護理師的功能努力。我們期待,每位孕婦從確診懷孕開始,便有一位專任的助產師或孕產護理師,為她們提供全程孕產管理與關懷服務,包括衛教、安排與陪伴產檢、討論與擇定最合適的生產場所(醫院或家裡)與方式(助產師或醫師接生、自然產或剖腹產),再依照規劃的方式進行接生與產後照護。

相較於現行由醫師執行的片段診療模式,這種方式能提供孕產婦更連續貼近的照護,也更容易建立孕產婦與照護者之間長期互信的夥伴關係,並有效因應不同地區的需求。醫院有限的婦產科醫師資源可以著重於高風險的孕產婦療護,形成更有保障的團隊分工模式。

在少子化的時期,每一位孕婦與新生命都是社會共同的寶貝,應該得到更妥善的守護。開放醫院模式表面看起來是較容易執行的改良方案,但事實上有許多根本性的因素與差異,使得開放醫院模式難以在台灣生根擴展。而以助產師、孕產護理師與醫師所共同建構的孕產全人全程照護模式,應該是更能因應現況與理想的努力方向。


[1] 主治醫師的英文是attending physician,最開始的意思就是說當開業醫師將病人轉入醫院治療時,該醫師會親自到院為病人診療。這表示該醫師已經可以獨立為自己的病人負起診療全責。

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多年在門諾醫院從事醫務管理工作,曾在密西根大學和維吉尼亞州大學進修醫管和健康照護組織研究。關心健康與醫療照護、環保、基督教信仰等議題。喜歡閱讀、寫作、音樂、騎單車和健走。部落格:為了美麗的地面

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