健保論人計酬的理念相當好，但是實際執行之後被發現並不如想像中的情況那麼理想。美國40年的論人計酬經驗告訴我們，最純粹型態的HMO幾乎已經宣告失敗，論人計酬健保方案的佔有率也逐漸縮小。以下針對論人計酬的實際癥結提出幾點檢討。
首先，美國著名的醫療品管大師Avedis Donabedian教授曾語重心長地說，HMO方案很擅長於計算醫療成本，但是卻很少注意醫療的結果（註1）。本來大家都期待實施論人計酬之後，健保組織和醫療提供者會專注於被保險人的健康狀況與病人治療的結果，但是事實上他們的焦點反而更加著重在醫療成本的管控上面。背後的原因可能是當醫療提供者直接面對被保險人醫療照護財務風險時，最能夠做的就是設法讓病人減少就醫和醫療支出。現任健保會主委鄭守夏教授曾說：「現在（論量計酬）醫院是多做多賺，以後（論人計酬）是多做少賺，所以要少做多賺！（註2）」
第二，論人計酬要求醫療提供者承擔被保險人醫療照護財務風險，其背後的假設是醫師和醫院可以完全掌握並主導病人的健康與疾病發生機會。事實是，影響被保險人健康的因素太多了，不全然都是醫療提供者所能控制的。先撇開重大災難或意外事故的因素不看，光是要勸導吸菸的病人戒菸，醫師都不見得有十足的把握。
影響健康的因素有很多，包括生理遺傳、生活型態與健康行為、社經條件、環境衛生與品質、以及醫療照護。美國一份研究（註3）就指出：醫療對民眾健康的影響極其有限，這點在學界是廣為周知的事實。研究者估計導致美國民眾的年老前死亡（early deaths）的原因，40%來自不良的健康行為與生活型態，三成來自基因遺傳，社經條件佔15%，環境不佳以及缺乏適當的醫療照護僅分別佔5%和10%。根據這個研究結果，適當醫療和預防保健（針對不良的健康行為與生活型態的改善）對避免民眾早死最多只有50%的效果。也就是即使醫療提供者有充分的意願且有足夠的專業知識，以及絕對的能力要求民眾完全依照醫師的建議去調整健康行為，對民眾健康維護的效果最多只有50%。因此，期待醫療提供者負起維護民眾健康的全部責任是不切實際的。
第三，論人計酬有其操作和學理上的困難。前衛生署長、現任嘉義市長涂醒哲說，在論人計酬制度下「醫師開始以人民健康來賺錢，而不是以人民的疾病來賺錢」（註2）。實務上所遇到的困難是健康如何衡量？民眾沒有就醫就代表健康情況良好嗎？健康情況良好的民眾都是醫師的功勞嗎？某位醫師的病人經常就醫便表示這位醫師的照顧品質不好嗎？如果我們對於以上的問題無法有肯定的答案，那麼我們如何很具體地讓醫師或醫院以人民的健康來賺錢？當健康的成效指標非常模糊不清時，醫院如何去獎勵和提供報酬給醫師？
另一方面，「讓醫師不以人民的疾病來賺錢」的理想事實上與醫療的基本原理背道而馳。醫師與醫院是為了要治療和照護民眾的病痛而存在的，當民眾健康時根本不需要醫師和醫院。因此著名的管理大師彼得杜拉克曾說醫院的使命不是為了促進民眾的健康，而是安慰和照護病痛的人。真實的情況是由於人難免會遇到病痛（醫療的需求），於是產生了醫療、醫師和醫院來診療及照護病人（醫療服務的供給），既然醫療提供者做了這些病人所需要、具有市場價值的服務，於是就根據其服務的價量程度獲得報酬，這是論量計酬的經濟學基礎。論人計酬的出發點卻是要醫療供給的一方去消除或減少醫療的需求，這恐怕是本末倒置。
讓我們想像有以下的一個政策：由於人們有填飽肚子的生理需求，因此有農夫去生產及供應食物給民眾。有一天政府想要控制全國的食物總支出，決定將民眾買食物的錢收來先發給農民，請農夫去說服民眾少吃一點，或不要吃東西，省下的錢就給農夫作為利潤。相信大多數的人對此農業的論人計酬制度應該會感到不可思議，事實上醫療的論人計酬制度並不比上述的情況高明很多。
既然前面提到論量計酬有許許多多的缺點，為什麼還會被眾多健保制度所採用，仍然成為健保制度的主流？其中的主要原因在於服務量是最容易衡量的醫療指標，開一顆止痛藥就是一顆，執行一次盲腸炎手術就是一次，照一張X光片就是一張，基本上沒有甚麼爭議和模糊，也容易操作，對健保署、醫療提供者和病人來說都是最直接的計費方式，且是最接近一般市場買賣的計費模式。論量計酬之外的支付制度，如論質計酬、論病例支付（如DRGs）都有其實務運作上的困難，主要原因就是醫療與結果之間的因果關係很難認定。
最後，健康保險其實是保醫療，不是保健康。全民健保的基本出發點，是要保障民眾的就醫機會，讓民眾在生病時，不會因為沒有錢而無法獲得必要的醫療照護。全世界到目前為止還沒有一套健康保險制度的主要目的是為了確保或促進民眾的健康，保險是為了降低或彌補當我們遇到所不願意看到的情況（如病痛、意外災害）發生時的風險和損失，而不是為了幫助我們得到所期待的東西（如健康）。
論人計酬的推動必須考慮政治可行度和對醫病關係的衝擊
在國內目前健保署所設計實施的論人計酬方案，嚴格來說並非真正的論人計酬，比較像是在論量計酬的制度下，納入一些誘因鼓勵醫療提供者去為民眾從事預防保健服務。而且，目前的論人計酬試辦方案對民眾的就醫管道並沒有任何的管理或限制，也沒有指定家庭醫師為民眾的健康與就醫把關。如果民眾可以自由選擇就醫院所和醫療科別，健康與醫療風險就無法由醫療提供者承擔，論人計酬制度的實施條件便不存在。雖然《康健雜誌》的調查指出有超過八成的民眾支持家醫制和分級轉診措施，真正的情況應該沒有這麼樂觀，因為要原本享有就醫選擇自由的民眾改由固定的家庭醫師診療，並由家庭醫師決定是否需轉診到醫院進一步診療或照護，在公辦的全民健保體制中，仍將面對極強烈的政治抗拒。
如果國內能夠突破政治阻礙，實施論人計酬制度，對醫病關係的影響是好或壞，也有必要思考，我認為論人計酬對醫病關係所造成的負面影響比正面效用多。論人計酬的好處是每位民眾都有一位固定的家庭醫師，可以建立較穩定的醫病關係。可是在論人計酬之下，病人對醫療的期待認知會與醫師的處置方向產生正面的衝突。當民眾遇到病痛時，總是希望醫師多做一些診療和處置，住院住久一點，更多的醫護人員來照顧自己，但是醫師和醫院卻必須管控醫療照護的使用與支出，雙方的利益考量和認知差距將更為擴大。
在目前國內的情況下，病人自行決定到哪裡就醫，自己找醫師診療，當然診療結果某種程度上也要自己負責。實施論人計酬後，病人若需專科醫師診療須由家庭醫師決定和轉介，如果醫療結果並不符自己的期待，所衍生出來的醫病緊張將更為嚴重。
當醫師和醫院致力於病人的預防保健時，某種程度上必須設法干預和改變病人的生活型態（定期運動、健康飲食）和不良健康行為（如抽菸、酗酒），如果病人覺得醫療提供者過度干涉或被強迫去做改變，或者醫師這邊認為病人不願積極配合改變，都會持續磨損醫病關係。
論人計酬也不利於基層（家庭）醫師與專科醫師之間的合作，因為基層醫師在管控醫療支出與使用的壓力下，將減少轉診和專科醫師的會診。以前在論量計酬之下，轉診和會診的成本都不在醫師的考量之下，不同醫師之間可以根據病人的需要很順暢地轉診或會診。但在論人計酬裡面，由於醫療成本的考量，這些互動都會出現變數。
建構健保、民眾和醫療提供者均衡平等的醫療系統
真正的論人計酬制度，絕對沒有我們所想像的那麼完美，更不是解決目前台灣醫療和健保困境的仙丹。一個比較理想的醫療或健保制度，應該是政府（健保署）、醫療提供者和民眾三方都承擔平等的責任、風險和權益的運作系統。論量計酬的問題出在健保署承擔過多的責任與風險，後來健保署逐漸將此風險轉移給醫療提供者，導致醫療的崩壞；論人計酬的缺點則是由醫療提供者背負了過重的財務風險與責任，並犧牲了民眾醫療的自主性，也讓我們不敢寄予厚望。當我們所採用的制度無法達到這三方的權責平衡時，醫療與健保系統是無法永續的，三方也會同蒙其害。相反地，如果我們能夠朝系統均衡的原則去改革，相信建構出完善的健保與醫療制度將指日可待。
【參考文獻】
註1：Jan G. Coombs, 2005, The rise and fall of HMOs: an American health care revolution. Madison: University of Wisconsin Press.
註2：鄭少凡，2011年。〈健保「論人計酬」 葫蘆裡賣甚麼藥？〉，看雜誌第96期。
註3：J. M. McGinnis, P. Williams-Russo and J. R. Knickman. (2002). The Case For More Active Policy Attention To Health Promotion. Health Affairs 21(2):78-93.
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