今年八月號（201期）《康健雜誌》以〈扭轉病不起的未來〉為專題，深入探討台灣目前醫療所遇到的問題，並報導了多個創新的醫療照護模式，期待為台灣醫界和健保制度的困境帶入生機，翻轉我們的醫療照護環境。
在《康健雜誌》的報導中，討論到現行健保給付主要的方式—論量計酬制度的弊端，也多處提及論人計酬可能是解決健保難題和醫界困境的改革方向。不過我們有必要針對論量計酬與論人計酬這兩種制度做更深入的利弊分析，思考可能造成的影響，才能對健保和醫療改革做出較正確的判斷。
論量計酬制度的缺點
顧名思義，在論量計酬的制度下，健保是以醫療提供者（主要是醫院和醫師）的服務量乘以服務單價，去支付費用給醫療提供者。在單價固定的情況下，醫療院所的服務量愈多，收入也愈高。因此，只要定價有利潤，論量計酬制度理論上會誘導醫療提供者衝高服務量，其中甚至有些是不必要的服務。而且論量計酬本身不會鼓勵醫療提供者去維護病人或民眾的健康，因為當民眾愈健康，就愈不需要就醫，醫療院所的服務量和收入就愈少。
至於民眾或醫療消費者這邊，通常也是希望就醫時得到醫療提供者較多的服務，比如多做檢查和開藥。特別是由於健保實施後，民眾就醫的自付額大幅減少，感覺就醫成本降低，醫療需求也會明顯增加，因而帶動全國的醫療服務量和健保支出大幅上揚。
當全國醫療院所的服務量和收入愈來愈多，表示健保總支出也隨之增多，當此總支出超過健保收入時，為求得健保財務的平衡，健保署必須進行開源節流，想辦法增加收入或管控支出。通常全民健保要增加收入有其政治上的難度，因此多半會先從管控支出著手。當健保管控醫療給付到某種程度，就出現今天我們所看到的「血汗醫療」和「醫療崩壞」。
綜合上面的說明，以論量計酬為主要支付制度的健保造成了一個不利的結果，和信醫院黃達夫院長很傳神地用「健保窮得只剩下錢」來形容，也就是「醫界想賺錢，民眾浪費錢，健保署整天想省錢」。我們所看到結果是「醫界不快樂，民眾不健康，健保署吃力不討好」的「三不」尷尬處境。
其實健保署很早就知道論量計酬的副作用，多年來已經引進多種不同的給付制度，像是中醫、西醫基層、醫院的總額預算制度、外科手術論件計酬（或Tw-DRGs）、慢性病論質計酬，但核心的給付方式還是架構在論量計酬的基礎上面，醫療提供者的收入及結餘和其所提供的服務量依然有直接的連動關係。
論人計酬制度的發展與優點
論人計酬首次出現在台灣，是全民健保開辦不久後，因為偏遠地區「有健保無醫療」被詬病，健保局為了照顧山地離島民眾的醫療與健康，參考美國「健康維護組織」（Health Maintenance Organizations, HMOs）的概念，提出由一家較有規模的醫院去「認養」某個山地鄉或離島，健保局依照該地區人口數支付該醫院一筆固定金額，去提供必要的醫療照護給民眾，以及維持他們的健康。這個方案首先在花蓮縣秀林鄉試辦，由門諾醫院承作，因為執行上的難度以及人口數不足以承擔財務上的風險而未續辦，但演變成今天全國的「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」（IDS）。
2010年起衛生署和健保局積極推動洗腎的論人計酬制度，並在2011年開始實施「論人計酬試辦計畫」。目前論人計酬試辦計畫包含三種執行型態：（1）區域整合模式—以行政區域（最小單位為鄉或鎮或市或區）的戶籍人口民眾為照護對象，由選定區域之醫院及診所組成院所團隊提供整合性照護；（2）社區醫療群模式—由社區醫療群承辦，聯合合作醫院提供整合服務給醫療群所登錄的病人群，並擴大到包含住院服務；以及（3）醫院忠誠病人模式—以固定在承作醫院就醫的病人以及健保署所提供的服務區域內應照護的對象名單，由該承作醫院提供醫療保健服務。
論人計酬制度目前獲得不少重量級人士的支持，如參與全民健保規劃與改革的學者楊志良、江東亮、蕭慶倫教授等人，健保政策的主導者如健保會主委鄭守夏，縣市長如柯文哲、涂醒哲等人，以及醫改會都認為這是一個正確的改革方向。
論人計酬（Capitation）是美國所發展出來的給付制度，其中又以「健康維護組織」（HMOs）最為典型。這種制度根據登記在各個醫療院所的人頭數，事先計算並支付一段期間的照護費用總額給各個醫療院所，醫療院所必須在這筆費用額度內，照顧好其名單內的被保險人的健康與就醫需要，並自負盈虧。由於就醫開銷是最主要的成本，如果醫療院所可以維護被保險人的健康，減少其就醫次數或病痛的嚴重度，所獲得的利潤較高。
這套制度的好處是讓醫療提供者（醫師或醫院）有積極從事預防保健，減少醫療浪費的誘因。根據美國的研究，論人計酬對全美國的醫療服務造成幾個明顯的結果：（1）整體住院率下降20-25%；（2）住院日數下降10-15%；（3）減少昂貴診療的使用率20%。不過，在病人就診次數與診療品質方面並沒有明顯的改變，反倒是病人的滿意度有某種程度的下降。
論人計酬也巧妙地將健保組織的財務風險轉由醫療提供者承擔。在論量計酬之下，要擔心財務虧損的是健保組織，但在論人計酬之下，最擔心財務入不敷出的是醫院和診所。在美國論人計酬促使醫師朝聯合執業或組成醫師執業團體，以期增加醫師服務的規模並適度管理風險。許多大型醫療院所則成立自己的健保組織，開辦健康保險，健保組織也設立自己的醫療院所，才能同時掌握夠多的被保險人數（增加收入），過濾高風險的病人（降低風險），以及管控醫療服務的使用和費用（減少支出）。
論人計酬的缺點
雖然美國醫師公會（AMA）在1973年國會通過HMO法案時極力反對，但論人計酬在美國實施初期普遍得到醫師的認同，因為健保組織不需要再為了控管費用，對醫師和醫院進行各種監督與審查作業；而且醫師剛開始參與論人計酬時，給付額度多半還不錯，醫師通常有相當程度的盈餘與利潤。可是後來醫師越來越發現不對勁，因為醫師節制醫療服務的結果是健保組織逐年調降給付的金額，醫師發現可以獲得的利潤越來越少，但風險卻與日俱增。此外，醫師也發現醫療服務的監督與管控作業並沒有如原來預期的有所減少，只是原來外部的監督審查作業轉變成內部的審查與管控，甚至內部管控得更厲害與仔細。這些因素導致醫師對論人計酬制度的反彈。
既然醫療財務風險由醫療提供者承擔，被保險人的健康由承作醫療院所維護，論人計酬最重要的基礎就是必須限制或管理被保險人的就醫管道，不能讓被保險人要就醫時到處趴趴走，更不能隨便逛醫院。因此儘管論人計酬的方案有很多種，但基本上都有安排基層醫師擔任被保險人的就醫守門人，也就是俗稱的家庭醫師搭配轉診制度，一方面為其被保險人提供衛教或保健服務，一方面當民眾生病時擔任診療的第一關，只有當家庭醫師認為病情確有必要，病人才會被轉診到其他專科醫師或醫院接受進一步診療。不同論人計酬方案的嚴格程度不一，可是有一點是不變的，那就是管制愈鬆的方案保費就愈高，若要選擇保費低的方案，就得忍受就醫的重重限制。
最嚴格的論人計酬方案是被保險人只能在其投保組織所指定的醫療院所就醫，加上健保組織對被保險就醫過程中的重重限制及刁難，並且對於高風險的被保險人設關卡加以過濾，論人計酬的健保組織在美國引起強烈反彈、不滿情緒升高，致使醫師完全採取論人給付的情況已經逐漸減少，基層醫師採取論人計酬制度的比例從1996年最高的80%降低到2002年的50%左右，2005年的調查則更降到30%。全美實施嚴格的論人計酬方案（HMOs）數量也迅速減少，由其他比較寬鬆的管理照護方案（managed care plans）所取代。
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