圖片來源:天下資料,黃明堂攝。

醫師納入勞基法議題,在台灣已經討論18年,這個「年年瘧」,還是每年要高燒一次,在勞動節。

18年前,勞基法首度擴大適用於醫事人員,只有醫師被排除在外。當時,護理人員適用勞基法第84-1條所謂的責任制。這些人絕大多數是基層人員,連安排自己家庭生活的權利都被排班制所控制,是荒謬而可笑的。這16年見證了台灣可歌可泣的血汗醫療,直到103年元旦,護理人員適用勞基法第84-1條的規定才終於廢止。

然而,護理人員從此就真正獲得勞基法保障了嗎?

▋護理基層的地獄輪迴

由於護理工作條件的長期惡化,43%的有照護理人員,並未登錄執業,護理人力缺口長年存在,甚至許多醫院以關床縮床應變。而57%的有執業登記者,卻有許多是護理、管理甚至經營高層的護理背景者,早已脫離第一線的照護病人工作。只是由於因應醫院評鑑的人力要求,仍算在護理總人力內。結果,無盡三班制的排班人員,只剩下最基層在交互蹲跳的地獄輪迴。

護理人力不足,又連帶出工作條件惡化,加班時數以及護病比居高不下。馬總統在8年前的第1任期,承諾護病比1:7,現在的夜班,有的更惡化至1:20了,由今看來,君無戲言淪為歷史笑柄,新任總統還有勇氣具體承諾嗎?或許空虛回應一句「政府十分重視護病比」,才是政治正確吧。

那加班時數高,「應該」有加班費好領。是嗎?

「應該」,表示著「欠缺」,也就是「應做未做」。實際上,做不到。

護理管理自創的「負時數」制度,打破了勞動力不可儲存性原則,看似護理創新,實則作繭自縛,護理工時變得支離破碎,休假也變得殘缺不全,卻自認賺到「加班時數」與「彈性休假」。

用「彈休」以消化時數積累,成為護理界常態,「跨年歸零」與「均價買回」,也是業界潛規則,甚至將執行績效視作護理主管能力考評,接下來的護理管理創意,就自由發揮。

▋主管機關的作為何在?只有評鑑與勞檢而已

談了許多護理納入勞基法後卻無保障的現況,只是要引為醫師借鑑。只有法規並不足夠,許多應配套的監督與查核,才是醫師入法前,應該施力準備的重點。現行評鑑與勞檢制度,分屬醫界兩大主管機關衛福部與勞動部的權責範圍。4年一次的評鑑,會影響醫院的健保給付標準,然而評鑑辦法不是法律位階,並無罰則,而受衛福部委託的執行單位──醫策會,是怎樣的黑機關,於此不多討論。衛福部同時主管醫院與醫師,裁判兼球員,打假球只是剛剛好。至於「評鑑虛假」,也就毋庸置疑,「評鑑不能疑(移)」,早已說明了整個黑箱制度的程序不正當。

勞檢,似乎是較好的選擇。勞檢是突襲式,隨時可發動,不是表訂時間且事前通知的評鑑,「應該」較能看見職場實況。可惜勞檢人力不足,勞檢頻率因而偏低,有些地方,連續6年以上都不曾勞檢;而勞檢違規的行政罰鍰是20-30萬,比起違規期間所省下的勞動人事成本,更是小巫見大巫。在這樣的情況下,風險效益比會如何導引人性,不必說明。另外,欠缺醫療專業「陪檢人」或「陪鑑人」制度,實施勞檢時,抓無眉角,根本屬於無效勞檢。

▋醫師納入勞基法議題,是主管決心問題

勞基法影響醫療的層面甚廣,否則不會在醫界「窒礙難行」迄今。但主管一再強調的困難瓶頸主要有兩大方面:人力缺口與住院醫師訓練安排。首先說明,衛生人員短缺是國際議題,而台灣臨床醫師人力短缺的原因很多,卻絕對沒有勞基法因素,因為醫師尚未納入勞基法。

《2006年世界衛生報告──通力合作,增進健康》提供了有關全球衛生人力資源的關鍵資料,並對全球短缺的430萬衛生工作者進行了分析和評估。報告附錄包括各國衛生工作者的數目,病人醫務人員比,以及缺口計算等。報告書內容著重在醫護人員的工作的各階段,包括從剛進入的衛生訓練,到真正進入職場然後退休,這段時間該如何提供一個良好的衛生環境,讓醫護人員有更好的工作生涯、更長的工作壽命。

台灣施行健保制度後,21年來醫療環境加速惡化,地區醫院退出倒閉併購近300家,醫護提前退場更無計其數;官方明知,卻不思徹底從根源改善職場勞動條件,使民安居樂業,自然延長工作壽命,反而招收學士後護理系與公費醫學生;增加人力市場供應,只會培養慣老闆,惡化專業。畢竟成熟的醫護是前人投入資源培育的,能力經驗優於新手,就這樣輕易放棄浪費了,更別提新手的成長學習曲線要花多少成本?新人能在惡劣職場撐多久?

主管機關另一種奇特邏輯是:管制醫美等診所,企圖減少開業,甚至認為可將開業醫師逼回醫院。這樣的策略或許短期有效,但回到問題核心,在髒水中魚能活多久?人很難被騙2次,生命會自尋生路。

至於住院醫師訓練時間是否延長問題,國外也經歷過醫師納入勞動保障的過程,只要調整教學方式,醫師的學習能力並未全數發揮,而工時限制後,他們更可以多方位學習。別忘了,現在是網路世代,虛擬學習工具讓訓練可以多倍速進行。

醫師要不要納入勞基法的難題,是想像出來的,最後一切只聽主管機關一句話。8年,4年,不過是個政治算計。

▋現況納入勞基法,是人力問題?還是錢的問題?

現實已人力不足,系統超限仍在運作,就算今天宣布醫師加入勞基法,人沒立刻跑掉,明天依舊刀照開診照看,唯一差別是超過法定工時要付「加班費」。也許有人質疑,會不會超出加班工時上限?官方說醫師將以每週88工時納入勞基法,並提出官方報告,證明全國98%的醫師皆符合88工時,那不就是自認人力問題不大、官員只是集中火力協助那2%加人加錢加資源?如果不行,那整件事情不是說謊就是瀆職。

新的問題是,醫院經營者會不會難以承受加班費負擔?這就要反問主管機關,醫改會公布醫院盈餘名單,血汗與盈餘出現於同處,則主管機關未盡監督職責,有沒有瀆職?如果符合最低勞動法令標準,醫院卻經營困難,則主管機關等於承認放任血汗,也承認健保嚴重低估勞動成本,違反勞動人權,健保是血汗根源。

▋健保即為憲法公醫制度

依中華民國憲法157條:國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。憲法增修條文第10條:國家應推行全民健康保險,並促進現代和傳統醫藥之研究發展。國家應重視社會救助、福利服務、國民就業、社會保險及醫療保健等社會福利工作,對於社會救助和國民就業等救濟性支出應優先編列。以及,醫院與健保署的公法關係釋字,依大法官釋字533號解釋與吳庚大法官的協同意見書,這號解釋意旨是說明:健保局和特約醫院是公法上的行政契約關係。依大法官釋字第472號解釋意旨,政府應全盤檢視健保署做為唯一保險人之獨占地位,使保險人巿場多元化。健保獨占壟斷的結果,涵蓋台灣98%以上的院所,已經變成失控的巨獸,成為具台灣特色的憲法上公醫制度。

勞雇關係之判斷,重點在於從屬性的有無。僅部分從屬性,即可認定雇傭關係,醫師在經濟從屬性上,健保、醫院或財團皆是雇主。健保藉著醫療勞力的購買與否,可以對醫師勞工進行獨買權的第一重控制;又可以藉由決定購買醫療勞力的價格,如點值或總額等,對特約院所進行定價權與獨買權的第二重控制;此外,還可以藉由操控醫療服務的收費價格,進行定價權與獨賣權的第三重控制。不僅如此,健保另外尚且擁有事前事後的完全審核權。

醫師在人格與組織從屬性上,醫院、醫策會、醫審會也皆是雇主,包含經營管理、行政管制、事前限制、事後審查制核刪給付、懲罰性放大回推扣款、包裹給付制(Bundle Payment)、浮動點值給付與總額預算制(Global Budge)、同病同酬制(DRG)……等等。衛福部的評鑑制度,又與健保給付掛鉤。健保,是全體醫界實質雇主,只是雇主既不承認也不負責。

▋台灣醫師固有勞動權,但權利要靠自己爭取

除了我國憲法的勞動權法源外,依國際人權兩公約,勞動三權是社會權,其中的結社自由又兼具自由權特質。社會權的本質則是積極性的權利,其性質是要求國家積極為某特定的行為,及請求國家以積極的行為為其內容;自由權性質是不需附條件和有範圍的,社會權性質則是有條件和範圍的。為了保障勞工能夠行使集體勞動權,勞工有權向國家要求主動立法和採取其他的措施,且國家亦負有此種義務。即國家應該實施各種保障勞工的政策,並且適度限制資本家在經濟上的自由程度,讓資方的所有權社會化。

也就是說,具備社會權性質的權利,需由國家制定制度,確立範圍和條件後,才能夠行使。故依釋字485號國民平等原則,醫療勞動權益保障,是醫師的權利,也是國家義務。

2009年總統公布「公民與政治權利國際公約及經濟社會文化權利國際公約施行法」(俗稱兩公約施行法)後,人權兩公約條文已經成功國內法化。第2條,兩公約所揭示保障人權之規定,具有國內法律之效力。第3條,適用兩公約規定,應參照其立法意旨及兩公約人權事務委員會之解釋。第4條,各級政府機關行使其職權,應符合兩公約有關人權保障之規定,避免侵害人權,保護人民不受他人侵害,並應積極促進各項人權之實現。第5條,各級政府機關應確實依現行法令規定之業務職掌,負責籌劃、推動及執行兩公約規定事項;其涉及不同機關業務職掌者,相互間應協調連繫辦理。

現在,勞動部與衛福部,對醫師納入勞基法的見解有所歧異,而且互踢皮球,甚至同部門的前後任主管,對此議題卻採不同立場,令人啼笑皆非、無所適從。醫師「應該」依據上述法條,盡速向「兩公約人權事務委員會」申請函釋,督促主管機關依法公告「醫師納入勞基法」以保障勞動人權。台灣醫師的人權狀況惡劣,政府主管機關推拖怠惰瀆職,難辭其咎。若訴願及行政程序走完,難以順遂,則可提釋憲,不然,在國際媒體揭露台灣人權真相。違反人權,絕對是國際大事。

在今年勞動節,看到年輕醫師為醫師勞動人權而站出來,感到敬佩與不捨。更慚愧的是,他們的處境是我們這一代造成的,而我們的處境,是大老們當年型塑的。

台灣年輕醫師,如同英國目前罷工中的資淺初級醫師,他們覺醒了,知道不再沈默,也不再順服權柄,願意為自己的權利努力。未醒的,反而是過去威權時代馴化洗腦後的我們。如果我們還有彌補機會,也要努力參與改革,勇敢發聲,糾正以往偏失,不再忍受不公義的健保。英國醫師「為健康爭取公義」,我們醫界團結「為健保公義永續奮鬥」,一切盡其在我。

(作者為醫師,管理學、法律碩士,目前就讀政大勞工所碩士班。)

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