滕西華:醫師,當您生病時,付得起同行開的醫療價金嗎?

2017/03/26

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以台大前院長李源德教授為首的十幾位教授與30多位中生代醫師共組頂級自費門診,每次門診萬元起跳,成為話題。這門診在自費市場裡並不特別,更值得我們討論的應是醫療的價值危機,而不是價格危機。

價值絕非一朝一夕,價格卻是一蹴可幾!今年剛好是台灣公衛之父陳拱北教授百年冥誕,曾聽敬愛的公衛前輩們與楊志良前署長,談論起當年身無一官半職的陳拱北教授,在1950-70年代間,如何成功地讓政府推動諸多後人受惠的公共衛生政策,諸如食鹽加碘的甲狀腺腫防治、烏腳病、癌症地圖等,而陳拱北教授臨終前念念不忘的就是希望台灣推動沒有階級差異、沒有貧富之分的普及醫療服務──全民健保。在他仙逝後17年、1995年3月1日全民健保開辦,彌補當時半數人口因為沒有職業別依附保險(如勞保、軍保、公保等)而沒錢就醫,乃至因貧而病或因病而貧的困境,終於實踐。

雖然全民健保實施22年的今天,歷經尚未竟功的二代改革,不能避免有許多的不足必須革新,醫病都有不滿,然健保為台灣人民健康所建構的貢獻與價值,包含近百分之百的民眾納保率、涵蓋面寬的醫藥給付、可負擔的價格與醫療資源的可近性增加等,不僅是世界稱羨,也仍是至今台灣最好的民生建設之一,即使身為醫師也不能否認,健保在普及醫療上、在提供更多機會讓醫師可以更自在的服務病人上、與免除醫師為病人治療時要不要選擇窮病人的為難上面所做的貢獻。

▋同樣高價自費  醫美與西醫門診意義為何不同?

有錢人的醫療從來不是醫療市場裡,國家要考量或扶助的對象,從健保開辦前到現在、從國外到國內、從已開發到開發中國家、從聯合國到個別國家皆然,這也是健康權屬於基本人權與世界醫師誓詞論述中的主軸:弭平就醫不平等,不因種族、階級、黨派、性別、貧富等有所別。

即使如此,醫療自費市場仍是必然、是人性,無須譴責。有人付得起,自然就有產品、就有人提供高端醫療服務,這本無關乎醫德倫理,但如果成為主流便是嚴重問題。

然而,醫療的自費型態和項目對民眾健康的影響也有很大差異,我們為什麼很少認為昂貴健檢或是醫美整形是問題?為什麼牙醫體系的高貴植牙與矯正管控不是國家首要之務?為什麼中醫不便宜的飲片、水藥自費沒有被廣大議論?而西醫的門診和治療卻總是被盯上?正因為它的必要性、必需性與對所有人民生命健康的影響不同!

醫療本有價,藥品醫材更是!否則不會有健保開辦前,為了活命賣屋、賣血、賣器官、賣女看病的這種故事。強調平等健康權與要求國家從憲法中負起責任,並非不允許醫療在健保或公醫體系外有差異,但醫療是國家高度投資與管理的專業體系,這差異如何在國家定位?國家究竟要不要將醫療視為商品?或者國家與醫療體系如何看待與因應醫療的商品化與高端的市場化,才是議題。

美國醫療/醫藥自由市場定價所帶來的財務危機與健康差距,是全美(球)問題,這財務負擔也並非僅存在美國人個體身上,「你想要獲得好的醫療,就去努力賺錢啊!」這種個人的歸因、忽略社會脈絡與結構發展的言論,忘了「錢經常不是努力賺就會夠、就會有」的弱勢處境,通常是國家體制與社會經濟政策導致,富豪或是昂貴的醫療體系也多靠國家與社會政策獲利。

▋令人憂心的不是醫德  是醫療價值轉變帶來的效應

社會也忽略了我們絕大多數人對於「基本醫療需求」的定義,可能是不一樣的,這也是為什麼需要國家介入與負責的原因之一。有時我們爭論的不僅是邁可桑德爾在「錢買不到的東西:正義與金錢的攻防」(What Money Can’t Buy: The Moral Limits of Markets)中所提的,而是「什麼東西是國家不應該讓民眾必須靠自己有錢才能夠滿足的?」

然而如果指定醫師費或VIP門診曾經成為爭議,為什麼高貴的教授級或名醫門診不會?

我們所憂心的並非醫者診所的高調開幕,它並不特別,VIP自費門診也由來已久,而是憂心醫療價值的轉變是由百年台大的資深教授們帶頭,所產生的效應!

醫療體系、醫師與醫療人員的養成與建構,有一大部分是國家和社會資本的投入,醫師的養成訓練中,與病人更是禍福相倚,醫師好,病人才會好,同樣的,也必須有良好的病人、大體老師與醫師一同成長,輔以醫藥科技的發達,將醫學生慢慢培育成一個醫術精湛純熟,更能造福病人的好醫師,無疑的,全民健保的普及,也滋養了這樣的養成過程。也正因為醫療關乎人命與健康的特殊性,確保體系內的醫療人員能夠有足夠合理的待遇、勞動條件等,不必擔心溫飽、不會過勞,以便能夠沒有負擔的為病人服務,是國家的義務。

因此為體系內的所有醫療人員追求好一點、相應值得的價格並沒有錯,更是國家不可規避之核心責任!醫德的論述也並非建立在犧牲奉獻上面,沒有人或任何一個行業必須為人民犧牲奉獻,我本身是社工,更不支持這樣的論述,因為「慈善從家做起」,自己不好,能對誰好?

我們對醫療商品化的論述並非來自於醫德的觀點,而是醫療與健康價值的觀點。

▋高價門診無法處理  仍回到健保體系由年輕醫師承擔

國家的醫療體系毫無疑問是由廣大無名、優秀的醫療人員支撐與建構的,但對體系與價值具有影響力的卻往往是與權貴有密切關係的名醫或大教授們。然而教授與名醫們經歷了台灣醫療的全盛時代,無論在地位或是收入上,在豐富的經驗與成熟的人格、豐沛的人脈下,退休的教授們選擇的並非以其影響力去建言、去改善健保體系或是其所屬醫院的問題,讓醫學生與醫療體系有更好的待遇,能夠更無罣礙的發揮醫療救弱扶傷的價值,而是選擇高調以行動告訴醫學生,在習醫若干年後,當國家、病人共同與醫生努力,使醫學生變成一個醫術純熟的醫師,甚至成為有地位的名醫後,追求「萬元診金」與「勞力士」才是王道,「醫術成為商品」,以市場高價回饋病人才能彰顯醫療服務價值。

但從萬元診金所診斷出來的病人,無論是否為權貴,當病人的病情嚴重,需要複雜性的手術、住院、昂貴的標靶或新型藥物、高科技醫材等,病人還是回到教授與名醫們口中已經爛到不行、應該砍掉的健保體系,還是交給教授們指導過卻仍在血汗體系的年輕醫生治療和照顧,由他們口中遠遠不足的健保費來支付病人龐大的醫療費用,這難道不值得憂心?

亙古至今,醫療的(全)自費市場全球都有,也都有收費規範,爭議也必非台灣獨有!台灣的醫療自費市場也開始得很早,醫者診所非第一家,更非最後一家。醫療自費市場無所不在,這幾年更是蓬勃,健保也允許醫材差額給付。民主國家醫療體系的存在不必然約束醫療人員都必須在健保或公醫體制中,自由執業也是一種人權保障,醫療追求好一點的價格也不必然是問題,然而值得國家社會重視的是,一個全民健保開辦22年受到國際稱羨的國家,如果醫療自費市場越來越蓬勃,病人的負擔越來越重,而醫療體系內的人員負荷或不滿越來越高,政府如果沒有解方,只是默許了越來越多的頂級自費醫療「自尋出路」,國家以「市場區隔」作為「不作為」的合理化藉口,是國恥!

▋不要因為走得太遠  忘了台灣醫療進步怎麼開始

雖然健保近十年來幾乎每年都提高支付標準,對新醫藥科技的給付也未曾停歇,然而健保支付標準永遠是「沒有最高,只有更高」,也永遠趕不上自費市場的價格,是個不爭的事實。

醫療只會越來越貴,而國家手無對策,只以市場區隔來回應時,當台灣越來越多醫師投入自費市場,當健保這個醫療互助體系崩盤,所有品質好的服務都由醫師或醫療體系自由定價,這無關乎醫德,更無關乎醫術,不問其他一般病人,只請問醫師:「當您或家人生病時,除了門診診療費外,您付得起市場上昂貴的手術、高貴癌症藥物、免疫療法這些自由市場的醫療價金嗎?」在此之前,我們都還沒算到長照的沉重負擔呢!

本文動筆時我在花蓮奔馳回台北的火車上,自費與健保的議題,在後山對照起來,格外感觸!想起了前些天公費醫學生的記者會,猶如「後山後輩撐、前山錢輩來」後輩當真是後面比較背!我仍然想要再次強調,國家有責任和義務建構良好的醫療環境,包含提供醫療人員合理的報酬與勞動條件,而不是任由醫師們各自本著本事,在自費市場找尋出路,或是以法規強迫新人在偏遠地區服務!

醫療體系裡,在生命之前,我們禍福相倚,我們共榮共亡,我們並非對立!我們「不要因為走得太遠,而忘了怎麼開始」!

(本文授權轉載自《民報》

     

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