這是個漫長的故事，我先說重點：一位科技業的連續創業家，在新冠肺炎疫情蔓延到美國後，以他的慈善基金贊助「老藥新用、儘速找出早期治療新冠肺炎藥方」的研究。3位醫師貢獻了2個高品質的研究，發現早期給予憂鬱症藥物fluvoxamine，可以大幅降低新冠肺炎患者的重病率、住院率與死亡率。
除此之外，也有法國研究人員發現，住院前兩天服用目前常見抗憂鬱藥物的病人，後續重症率、死亡率會顯著降低。不過現在最受矚目的還是fluvoxamine，在治療新冠肺炎受期待的老藥裡排第一名。
如果老藥真的能新用，可以挽回上萬人的性命！
台灣疫情爆發，北部的醫院醫療接近崩潰，許多人莫名地進加護病房、或在家裡猝死，死亡人數逐日增加。「老藥新用」，可以拯救原本可能死亡的生命嗎？
同樣的災難或死亡，在美國早就發生、規模比台灣大，死亡人數已經逼近60萬。創業家大聲呼喊，我們已經發現這藥物的療效，為什麼FDA不同意列入治療指引？如果這藥物真的有效，我們可以挽回以萬計數的人命。如果大規模使用後發現效果不好，我們也沒什麼損失。這藥物很便宜，而且對絕大多數人來說副作用輕微。
大規模研究，目前兵分三路正在進行中，包括FDA認可的國家級phase 3研究。創業家不斷的吶喊，在4月、5月成為登上美國主流媒體的話題。美國FDA堅持要完成大型研究，是因為過去累積許多慘痛經驗，例如前總統川普力挺的瘧疾藥必賴克廔（hydroxychloroquine），就無法通過大型研究的檢驗。
FDA錯了嗎？還是創業家太偏執？我關心的是，台灣有人在追蹤這議題嗎？這個在台灣已經有許多人服用過的老藥，是否可以在病人「知情同意」的情況下，開立給可能感染或已感染新冠肺炎的無症狀或輕症病患？
知情同意、醫病共享決策的前提是，醫病都要有充足的資訊。所以且讓我娓娓道來，讓大家從頭了解，為什麼會有這創業家，他又做了什麼事情。
贊助醫學研究的傳奇科技天才
這名創業家，名叫史蒂夫．基爾什（Steve Kirsch），可以臭屁的事蹟一籮筐。他是麻省理工學院畢業的科技天才，發明光學滑鼠，創辦M10網路金融公司，是早期網路搜尋引擎Infoseek的創辦人之一（最後高價賣給迪士尼）。
他的軼事裡最傳奇的是：12歲時潛入網際網路先驅、制定TCP/IP協定的溫特．瑟夫（Vint Cerf）在加州大學洛杉磯分校（UCLA）的辦公室問他問題，最後他的熱情打動瑟夫，讓年輕的基爾什留在他身邊做研究。
就是這種停不住的熱情，讓基爾什創辦Covid-19 Early Treatment Fund（CETF），想促成老藥新用。老藥第一個好處是便宜，第二個是好處是不需要新藥上市那些繁瑣費時的程序。即使沒有列入臨床指引或適應症，醫師在經過病人知情同意後，還是可以開立給病人。
不過，在美國這習慣興訟的國家，醫師開立「標示外使用」（off-label use）的藥物，「知情同意」必須說得很清楚明白，否則會有很高的法律風險。
基爾什另一個特殊的地方，是他其實罹患重病。他在2000年之前就創辦基爾什基金會（Kirsch Foundation），最初目標是改善加州的空氣、教育、改革美國政治體制、治療重大疾病、以及拯救世界。2007年，他被診斷出罹患一種罕見的血癌「華氏巨蛋白球血症」（Waldenstrom's macroglobulinemia）。原本這疾病診斷後平均只能存活5年，基爾什認為正是他贊助這疾病的研究，讓他的壽命可以延長。這罹病經驗，讓他的基金會從此聚焦在醫學研究。
阻止失控的免疫反應
2020年3月第3週，基爾什發現新冠肺炎的疫情不妙，開始找曾經贊助過的科學家朋友長談，再由他們介紹傳染病專家。專家們說，老藥新用是結束大流行最便宜也最快的方法。於是他拿了500萬美金出來，創辦了CETF。
今年4月初，美國哥倫比亞廣播公司（CBS）知名的電視新聞節目《六十分鐘》為研究fluvoxamine的醫師科學家們製作專題。節目先介紹了「金門球場染疫案」（Golden Gate Fields）：這座跑馬場位於加州柏克萊，有1,200匹純種馬，500位照顧牠們的專業人員。疫情之後，看台都清空了，但比賽依舊進行。2020年11月，新冠肺炎疫情在附近有許多工人居住的地方爆發。
來自南非、哈佛大學畢業的大衛．謝夫特（David Seftel）醫師，負責照顧這地區工人與他們的家庭超過20年。一開始金門球場群聚發現4位確診者，因為附近有個社區，衛生局決定普篩，結果發現竟然有超過200位陽性確診者。謝夫特醫師感到非常震驚、沮喪。他長期照顧的這些家庭，大部分是拉丁裔，必須非常努力實幹才能度日。他們不可能悠閒地「在家工作」、「在Zoom上遠距工作」。他們每天都需要外出工作才有收入，所以染病率非常高。
謝夫特醫師尋思，有什麼可以早期治療新冠肺炎的方法？少數FDA審查通過的藥物，都是用在重症病人，而且必須到醫院靜脈注射。他了解狀況，知道如果他沒有採取什麼行動，這些鄉親注定有一些會死亡、有一些會留下終身後遺症。他明白，重大的災難正在成形，他不忍心見到。
謝夫特醫師有限的選擇之一，就是照他剛聽到的小道消息，嘗試fluvoxamine。這要從8個月前說起。一位兒童青少年精神科醫師安吉拉．賴森（Angela Reiersen）染疫隔離在家，開始思索如何降低新冠肺炎的殺傷力。她找到fluvoxamine可以遏止老鼠敗血症（sepsis）的文獻。敗血症是失控的免疫反應，賴森醫師想著，這藥物是不是也可以阻斷新冠肺炎失控的免疫反應？
她寫email給艾力克．倫茨（Eric Lenze），一位專精於「老藥新用」的華盛頓大學精神科醫師。倫茨醫師覺得可行，就跟學校申請了2萬美金的研究經費。他的雙盲隨機分派研究很嚴謹，但在疫情期間做研究的成本很高。就在他經費快用光時，他從紐約時報看到基爾什的訊息，趕快申請了一筆新的研究經費。
基爾什快速簽下67,000美金的支票，倫茨醫師終於在8月完成152人的研究。結果非常漂亮：吃fluvoxamine的80人，統統都沒變重症。吃安慰劑的72人，有8%轉重症，造成肺部的重大傷害。
研究很快地刊登在JAMA，取得學術界的認可。但基爾什想像的事情沒有發生──沒有登上頭條新聞，醫師沒有因此開始開藥，病人沒有因此要求吃這個藥物，死亡人數持續成長，什麼都沒改變。矽谷人的創新、求變、跳躍前進，在醫療界行不通。
基爾什有些氣餒，在一個哈佛校友會討論新冠肺炎的網路研討會上講了這件事情。很湊巧的，這網路研討會就是由謝夫特醫師開設。謝夫特醫師注意到倫茨醫師嚴謹的研究，最後決定嘗試讓他的病人服用15天的fluvoxamine。
這原本是治療憂鬱症、強迫症的藥物，病人不見得會願意服用。即使在良好的醫病關係底下，有65位病人服用，仍有48位拒絕，選擇服用fluvoxamine的人出現的症狀還比較多，或許因為症狀讓他們願意試藥。結果，沒有服用fluvoxamine的人，有12.5%轉重症，一人死亡。服藥的人，沒有人住院。這是統計上的顯著差異。
基爾什因此又再投入50萬美金，讓倫茨醫師執行超過1,000人的大型研究。預估在今年6月，賴森寫email給倫茨的一年之後，會有初步的結果出現。一棒接一棒的接力賽，終於要走到最後。
結果還沒揭曉，我們需要知道更多可能
如果你去看基爾什的推特，會看到他不斷抱怨他認為保守的FDA以及醫療界，推遲fluvoxamine的使用，造成原本可挽回的人命喪失。他的言詞自信、挑釁，不斷下上萬美金的賭注，來擁護他支持的fluvoxamine。這令人想到特斯拉執行長伊隆．馬斯克，彷彿科技新貴就是這種偏執個性。或許就是這種偏執，讓他死命地想要證明，他可以拯救許多人類的生命。
在phase 3研究報告揭曉前，我無法告訴你，基爾什的推論最後是不是正確。我也無法告訴你，如果現在北台灣感染新冠肺炎的高風險群，開始每天吞兩顆fluvoxamine，是不是可以大幅降低重病率、挽救醫療崩潰的人道危機。醫師有臨床裁量權，可以開立fluvoxamine給新冠肺炎輕症或無症狀病人，不過這種適應症外的使用，如果有醫療糾紛，醫師的法律風險明顯是比較高的。
但，疫苗尚未普及，未來也還有各種變種病毒會入境台灣，有沒有什麼藥物可以減緩新冠肺炎從輕症變重症？台灣人應該要關注這問題。即使這波疫情減緩，我們還是有可能要面對下波疫情，或許是來勢洶洶的印度變種病毒。
就好比美國的《六十分鐘》、《華盛頓郵報》、《洛杉磯時報》、《WIRED》，都曾報導、討論基爾什推動的老藥新用。這麼重要的資訊，台灣人民與醫療社群有知的權利。人民要先知道美國有人推動以fluvoxamine治療新冠肺炎，才有辦法納入醫療決策，跟醫師討論。類似法國學者的研究，住院前兩天曾服用特定憂鬱症用藥的病人，是否日後重症率會較低？這用台灣健保資料分析應該很快就可以得到答案。
台灣感染新冠肺炎日漸增加的死亡人數，讓我決定用兩天時間搜尋、整理這些資訊。當我們開始感到無力，基爾什的偏執或許會帶給我們新的力量。不管結果如何，從賴森醫師、倫茨醫師、謝夫特醫師，一棒接一棒為解救人類性命持續付出的努力，以及台灣醫護在醫療崩潰邊緣的犧牲奉獻，都應該銘記在我們心裡。
期盼你把這篇文章分享出去。你的分享，或許能挽回一些原本快要失去的生命。
我已經50歲了，這輩子寫過超過1,000篇文章。這可能是我這一生最重要的一篇文章，為了台灣人民。
（作者為精神科醫師、陽明大學衛生福利研究所碩士。）
作者附註：
1.台灣現在正在力推「醫病共享決策」（shared-decision making），美國一位流行病學專家、UCLA教授Jeffrey Klausner今年初找來20位專家，請他們先深入了解fluvoxamine最新的研究進展後詢問他們：在缺乏第三期研究的情況下，是否應該把「要不要使用fluvoxamine」納入醫師與感染新冠肺炎病人的「共享決策」過程裡？20位專家有11位贊成，5位反對，4位沒有意見。
2.Fluvoxamine與其他憂鬱症藥物的化學結構有個很大差別：fluvoxamine是細胞內「內質網」（endoplasmic reticulum）上的sigma-1受器的強效活化劑（strong agonist）。在動物實驗裡，活化sigma-1受器，可以抑制新型冠狀病毒的複製（replication），調節發炎反應，理論上可以抑制威脅生命的免疫風暴（cytokine storm） 以及急性呼吸抑制。
3.為什麼其他抗憂鬱藥物若儘早使用，似乎也可以減緩新冠肺炎病情？這是因為這些抗憂鬱藥物可以降低IL-10、TNF-α、CCL-2、IL-6這4個發炎反應的重要媒介，抑制酸性鞘磷脂酶反應（acid sphingomyelinase activity），減緩上皮細胞（epithelial cell）的感染。有學者認為，嚴重的憂鬱症就是嚴重的大腦發炎反應。我們所說的憂鬱症藥物，或許本質上就是可以抑制某些發炎反應的化學物質，只是恰好被人類用來治療憂鬱症。
4.服用fluvoxamine還是有風險的。有躁鬱症體質的人，吃了可能誘發躁症。少數人可能出現稱為QTc prolongation的心律不整。1999年美國的科倫拜高中槍擊事件（Columbine High School massacre），死了12位學生與一位老師，其中一位兇手就長期服用fluvoxamine。雖然無法證明fluvoxamine跟槍擊事件有關，這還是造成「原廠藥」Luvox在美國下市，不過其他學名藥還是繼續販售。
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