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進入超高齡社會的日本,人口逐年減少,這幾年「限界村落」、「地方消滅」乃至於「多死社會」,成為報章媒體常見的話題。

過去的政策,建立在人口增加、經濟成長,無限開發的價值體系,如今典範已經轉移。為了解決「地方消滅」問題,「地方創生」一詞已成為日本重要國家政策。因為日本已連續7年人口負成長。去年2017年甚至一口氣減少了30萬人,預計到2050年之後,日本人口總數將少於一億人。如何挽回地方人口減少,早已成為政府各部門必須拿出對策的議題。

鳥取縣是日本地方創生正夯的地方。圖為老郵局改成的咖啡店,為昭和風老建築,只有熟客來才營業。主人原來是當地的自然農法大園丁。圖片來源:作者提供。

為什麼想振興地方需要在宅醫療?

地方創生的主要指標是阻止人口減少,更積極的是還要增加移入。為達到這兩個指標,地方創生有以下具體作法:

1.保障安心生活到最後的社區,留住長者,吸引退休族群。

2.創造穩定的就業環境,確保勞動力。

3.營造可以安心生產和育兒條件,吸引年輕家族移入。

4.形成資源的在地循環,有效利用。

換句話說,地方創生從建構共生社區開始。也就是建立一個無論貧富貴賤,身心障礙、失能失智,都可以共同生活,相互支持的社區,讓不同的人,都可以安心生活。

因此,充實在地的醫療與福祉照顧,應該是地方創生最基本的條件。日本從2010年開始推動「在地整體照顧系統」(地域包括ケアシステム)概念,2012年進一步確立此一系統不能缺少「在宅醫療」,就是這個道理。

日本很多人口老化且外流嚴重的鄉鎮,都因成功營造了共生社區而打開新局面。像是富山縣的南砺市,移住排名全國第三名。

不區分誰照顧誰、大家各自貢獻力量的「共生型照顧」

「在地整體照顧系統」原先設定是以「高齡者」為主要對象,後來擴大到身心障礙者,甚至新手父母、育兒困難的,都涵蓋進入。造成改變的最重要原因,來自日本北陸富山縣一群媽媽。她們照顧身心障礙的孩子,同時也照顧失能、失智的老人家,也接納精神障礙的人,甚至往往是分不清楚誰是照顧者?誰是被照顧者?這種來自富山原創的「混合照顧方式」,原本是體制外的方法,經過許多年才終於納入體制,稱為「共生型照顧」,具有指標性意涵。

「共生型照顧」意味照顧空間不再區分高齡者、身障者,甚至一般居民,都可以共同參與,這是「共生型照顧」最大的特色。現在的在地整體照顧系統強調「四助」,即公助、共助、互助、自助。公助是指社會福利與社會保障;共助即社會保險(醫療保險與介護保險);互助指社區內個人或團體相互連結支援;自助則是個人的自立支援,預防失能以及健康促進。

社區內「共生型照顧設施」接受來自公助的資源,同時也接受介護保險(共助)的支持。提供在宅醫療服務的診所或醫療法人則多半接受社會保險(醫療保險與介護保險)資源。然而,彼此之間卻不一定相互連結。因此,倘若「四助」之間要發揮效果,必須在社區內互相產生有效的連結,稱為有機的連結(Organic liason)──生活在社區內的人為了滿足需要,而自己主動組織所產生的相互連結。

真正的互助,是無法透過「金錢」購買的(無機的連結)。必須誘發「住民參加」,並發展成為「住民主體」的連結功能。例如,富山縣體制外的宮森咖啡(諧音:共生咖啡),非政策誘導誕生的據點,就是「居民主體」的具體實踐。

位於日本富山縣的Funny's kitchen是誰都可以來利用的社區空間,提供親子喘息、育兒資訊、媽媽讀書會的場所。社區整體支援中心每月還會舉辦「失智症咖啡」。

雖然人口無法真正增加,但「關係人口」可以增加!

共生社區指標是當地的「關係人口」有沒有增加?這是日本總務省提出的概念。「關係人口」意味與社區產生有機連結,介於「定住人口」以及「交流人口」之間。他們不一定居住在社區內,可是當社區有需求時可以提供協助。換言之,或許終究無法避免人口總數減少,但「關係人口」可以增加。

過去,台灣的社區營造強調社區設計、藝術介入和文化活動,但筆者認為,面對即將到來的人口減少趨勢,已經步入高齡社會的台灣應該更認真思考以「醫療與福祉」為中心的社區營造。活用鄉村閒置空間,提升「關係人口」,吸引人才定住,建構共生社區,確保「好好生活的社區」。醫療與福祉如何結合農業生產,串連在地飲食文化,絕對是台灣推動「地方創生」需要注入的新思維。

後記:SPC醫食農研究中心,SPC即英文Shared professional community 共享專業社群縮寫,以「共生」為社群關懷主軸,介紹日本及台灣各地「醫療照顧、在地好食、永續農業」成功案例。

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五十嵐祐紀子:好家宅共生藝術文化基金會SPC醫食農研究中心共同代表。來自日本群馬縣。與在宅醫療推動先驅的先生一起,多次前往日本參訪在宅醫療與在地整體照顧系統的方方面面,介紹日本成功的「共生社區經驗」,相信未來的永續社會更需要「共生力」。

余尚儒:醫師、台灣在宅醫療學會理事長、都蘭診所所長。好家宅共生藝術文化基金會SPC醫食農研究中心共同代表。2015年開始在台灣推廣「在宅醫療」,2016年全家移居台東,2017年4月成立「台灣在宅醫療學會」,年底在台東開設台灣第一家以在宅醫療為核心的都蘭診所。相信在宅醫療是台灣未來必須走的路。

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