都蘭診所在臨海的村落扎根，一轉眼也好幾年了。期間來來去去的患者和家屬形形色色，每位都在我的腦海中身影鮮明、歷歷在目。而這之中，田奶奶絕對是我最難忘的身影。是她讓我看見接受在宅醫療後生命的韌性，也幫助我更清楚看見居家醫療團隊如何能為在地高齡患者提供協助。
讓我來說說她的故事。
第一次訪視的小插曲
田奶奶的獨特不僅是她原住民的身分，更是因為她已經高齡98歲、眼看就要成為百歲人瑞。對這樣高齡的長輩來說，身心狀態的退化是難免的事。長年居住在都蘭這個臨海村落的她有失智現象，身旁有一位外籍移工陪伴。田奶奶拉拔長大的兒女們多半事勞力工作，雖說家境從沒大富大貴，但對老母親的照顧頗為用心，每隔幾天就有人來看望老母親，並不是將照顧工作往移工身上一丟就不管的家屬。說起來，我與田奶奶的認識，就是由她的女兒打電話來診所開始的。比較可惜的是我們頭一回的碰面並沒有處理好，讓奶奶生氣了！
事情的發生是這樣的：那天，我帶著居家醫療團隊到田奶奶家做初次拜訪，現場並沒有任何異狀，奶奶乖順的讓我們問診和做基本生理檢測。沒想到後來田小姐很不好意思的告訴我們：奶奶那天好生氣啊！我們前腳才踏出門，奶奶就衝著移工和家屬發脾氣。這頓脾氣還不小，一連三天吃睡等日常作息都亂了，該吃的時候不吃、該睡的時候不睡，搞得照顧她的人有苦難言。
聽到這樣的狀況，我也嚇了一跳，仔細與家屬回顧當天過程後，我才領悟到奶奶雖未經歷過正式的檢測過程，但她的確是位失智症患者啊。那天我們是在哪一個步驟疏忽了呢？原來田小姐為了醫療團隊要來家訪，提早把奶奶叫醒。沒能睡飽的奶奶精神不濟，脾氣自然不好。後來她雖乖乖配合檢測，但其實心中搞不懂為什麼好幾位陌生人會突然出現在她家中，難怪後來她會大發脾氣。
於是，我立刻做出調整，在回訪奶奶的那天，請家屬先讓奶奶睡飽了，再打電話通知我們過去，當天到她家拜訪的人數也減到最低。當我們順著奶奶的生活步調走，奶奶就能很平順的漸漸接受我們了，就此成為居家醫療的患者之一。
隨時更新狀況的Line群組，讓我們及時拉了奶奶一把
除了失智問題外，田奶奶近百歲的高齡更是讓我們在居家醫療過程中戰戰兢兢。每回到她家中探訪，我總忍不住心想：她這樣高壽又長年居住在東海岸偏鄉，身體早已承受不了超過30分鐘的車程，因此無法到醫院就醫；但就算經得起舟車勞頓，對於這個年歲的患者來說，進入醫院系統的常規醫療，多半也只能中規中矩地走一趟標準化和制式化的過程。如此一來，田奶奶是不是能活到這般高壽還是一個問題，但我們勢必無法為她表現出的生命韌性而驚嘆了。
是的，在與田奶奶相處的一年多裡面，我數度親眼見到一個人的生命韌性可以多麼超出預期。這一連串的過程，又要從田小姐的來電說起。
那時，田奶奶已經正式成為我們居家醫療的患者，田小姐也就成為整個醫療團隊Line群組中的一員。這是我們和家屬的約定，除符合醫療規定的資格外，家屬還必須同意以下三個約定，才算正式加入我們的居家醫療看診名單中：1. 要同意加入居家醫療Line群組；2.要同意與我們展開安寧療護的討論，日後若有需要可由我們開立死亡證明；3. 要認同我們是「一起」照顧患者，所以任何事都要互相配合。
家屬要同意加入Line群組這一點，是大家最無爭議的，因為能隨時聯絡上醫療團隊、有問題就問，對家屬來說簡直是無可比擬的安全感。而對位在醫療這一端的我們來說又是如何呢？或許有些人會把隨時待命視為一種壓力，但換個角度想，若操作得當，對醫療團隊來說，這也是安全感的來源呢。
例如，當有患者住院了，我們就常透過Line詢問用藥狀況和醫療進度，若所用的藥物是診所就能開立的，那麼患者與家屬就能考慮提早回家休養，減少住院支出和家屬照顧上的負擔。當家屬在與醫師溝通上遭遇困難時，我們也能適時教導家屬該怎麼開口，好幫助醫病雙方獲得共識。若出院日期已定，透過Line，我們也能提醒家屬記得在出院前就先尋求服務人員幫助準備；而我們診所更可以準確掌握患者何時會回到家中，儘可能在當天就到家中探訪，好快速銜接上患者在家中休養時的需求。
田奶奶的女兒就是在這樣的狀況下加入我們的Line群組。也因此，那天一大早7點左右我就接到她來電，一接起來就是慌張焦慮的語氣：「余醫師糟糕了啦！我媽媽跌倒了！」
在家照顧，生命反而更強韌
我嚇了一大跳，98歲高齡的長輩跌倒可不小事啊！也不管診所開業時間還沒到，我馬上趕到田奶奶家。初步檢查發現奶奶大腿骨應該是跌斷了，於是在我的建議下，家屬叫了救護車送奶奶到醫院。診斷後需要開刀，但開刀加上住院也不過3、4天，家屬就決定接奶奶回家照顧，而我們在宅醫療團隊當然也依循往例立即前往看視。
後來的發展，讓大家都慶幸我們儘早把田奶奶從醫院接回家，因為出院後的奶奶發生了嚴重的譫妄，嚴重時會拒吃又有脫水現象，發燒外還到了急性腎衰竭的狀態。坦白講，我和家屬都曾想過奶奶也這般高壽了，莫非這就是她生命的最後一關？
我開始與家屬談在宅善終，希望能幫助他們做好準備，而這其實並非難事，因為奶奶在好幾年前神智清楚之時，早把自己的心意明明白白的告訴兒女們：她想在家好好地走，不需要勉強救治。
我很佩服家屬的決心，兒女們在不同的城市中為生活打拚，但大家團結一致要實現老媽媽想在家中好好過最後一段人生的願望。他們將這樣的意念傳遞給了我們，我們當然也要進一切力量來實現這個可能。
於是即使田奶奶的狀況看來再不樂觀，大家也不再提住院這個選項，取而代之的是由居家醫療團隊每天到家中看訪、視狀況需要給予點滴或者抗生素。說也奇怪，就在大家都做好準備要讓田奶奶離開時，奶奶竟然熬過了最難的時間、開始一天一天好起來。
她恢復的速度快又明顯，在大家的訝異中，奶奶神色自若的吃喝，排泄和睡眠狀況也回復正常狀態，甚至能下床走個幾步。為了幫助她走得更穩，我幫忙家屬銜接上長照服務，物理治療師開始每周一次到田奶奶家中協助她進行復健。奶奶在類似腳踏車功能的復健器材上表現良好，順利時一天可以做到1,500次以上的踩踏練習呢！有這般能力的她，當然沒幾日就能走動到門口修剪花草了。
所有照顧者一同打造安全的高齡生活
田奶奶過了這關，但幾個月又來個發燒感染狀況，嚴重時總讓大家想說這會不會是最後的考驗了呢？但每回擔憂卻又每回驚喜，這位近百歲的人瑞，挺過了一關又一關，到今天依然在都蘭海邊度過每一天，生起氣來會用力拍打我的手臂，明白傳遞出她不開心的訊息。
我當然知道，未來田奶奶必然還要歷經一關又一關的反覆發燒、感染的歷練，而這些狀況也將是給我們醫療團隊的考驗，測試我們是否能適時協助奶奶和家屬度過每一次的難關。但在考驗到來之前，我已經見識過她的生命是如何堅忍不拔的一路挺過來。眼前的田奶奶依然受失智症所苦，還是每天都有因跌倒或一個小病就撒手而去的風險，但她的今天的表現，已經讓我忍不住開始想像她過百歲生日時的模樣。
其實我想得更多的是：除了生命本身的驚人韌度和復原力外，到底還有哪些因素幫助田奶奶每次到谷底都能快速的反彈回來呢？我的答案是，「照顧者」居功厥偉。這裡所說的照顧者，包括每日與田奶奶共同起居生活的外籍移工，她的照顧讓失智的奶奶即使不記得她的名字、還是能感覺出這個人對她滿懷善意。照顧者也包括田奶奶的兒女們，因為他們不曾一股腦地把照顧工作丟在移工身上，而總是盡可能頻繁的探視老母親，參與每一個醫療決策，團結一致的維護母親想在家度過晚年的心意。
而幫助田奶奶走這段路的照顧者，絕對也包括居家醫療團隊的成員們。換句話說，醫師、護理師、物理治療師等等醫療人員提供的居家服務功不可沒。田奶奶家離都蘭診所並不遠，加上有通訊軟體協助，家屬們等於有了一支24小時待命的軍隊。於是他們有了安全感，安全感帶來勇氣，幫助家屬願意與長輩一起努力面對高齡照顧的困難。
總而言之，家屬和移工能一方面協助長輩在地安老，一方面依然維持一定程度的生活品質，如此一來，家屬才能逃脫在照顧壓力下崩潰、不得不將長輩送往機構照顧的結局。
這也正是每回我談起在宅醫療理念時想強調的：最好的安老就是在自己長年熟悉的環境中、在長年熟悉的人的照料與陪伴下走完人生最後一程，因為熟悉才能帶來安全感，有安全感才能心安理得、心平氣和的度過每一天。
家是每一個人最熟悉的環境、家人是每個人最信賴的人，那麼關鍵問題就變成：如何才能讓每一個人都在熟悉的家中由家人照顧呢？特別是對資療資源缺乏的偏鄉民眾和頻繁就醫的高齡患者來說，勢必要有醫療團隊足夠的支持才能讓他們有在地安老的安全感，而我相信，激發出生命的在宅韌性（Home Resilience）， 這正是在宅醫療團隊存在的珍貴價值了！
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