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今年的中秋連假前夕,恰逢921地震滿19周年,許多當年的震災區均有舉辦小型的紀念聚會。藉著這個機會,我帶著逢甲研究所學生重回當年的台中東勢與和平重災區進行移地教學,回顧並探索台灣這片土地的強大社會力和民間支持系統。

不過,在與兩個進行災區復建與老人服務的在地團體──東勢信義傳道會與和平原住民深耕德瑪汶協會座談時,竟意外知道:長久以來的外來「賑災」善舉,竟然弱化了「震災區」與原住民的自助能力與互助系統

本系列將由兩篇文章,分別介紹東勢偏鄉與和平原鄉的二個案例,並與讀者一同來反思:愈來愈老的台灣,在擁抱今年開始推動的長照2.0政策後,所可能帶來的「反作用力」與「去功能化」。

921之後的東勢山城

在進入本篇東勢山城的故事之前,讓我們先從921地震談起。

發生在1999年的921大地震,是台灣自二戰後傷亡損失最大的自然災害。東勢位於車籠埔斷層及大茅埔-雙冬斷層交會地帶,是震波能量的聚集地,也是全國破壞與受損最為嚴重的災區,總計共死亡358人、重傷99人、全倒房屋5,139戶、半倒房屋5,441戶。最讓人們印象深刻的,可能是當年「東勢王朝」大樓倒塌,造成28人死亡。回想那一幕幕的電視畫面,至今仍舊讓人怵目驚心。

過去這19年以來,藉由民間大量物資人力的進駐、外地機構與在地民眾的齊心協力,如今的東勢已逐步恢復純樸的山城風貌,並新增了許多全新的中小學校園建築與地景藝術園區。只是因為地方長期以水果種植為生產主力,缺乏多樣工作機會,年輕人口因外出就學就業而逐漸流失,家庭與產業均面臨青黃不接的人口斷層現象,導致許多老人照護與家庭支持系統不全的社會問題。

根據東勢區2017年統計年報資料,東勢的人口從1981年的60,143人,至2017年只剩50,714人,居民減少了近1萬人。東勢全區約有17,431戶,其中有政府立案的低收入戶數341戶,身心障礙者約有2,891人,獨居老人約250人。依台中市政府2018年5月各區人口結構統計,65歲以上高齡人口占全市約11.75%,其中東勢是全市29個行政區中人口老化最嚴重的地方,65歲以上的老人高達18.72%,已接超高齡社會的20%標準。

在這號稱「水果之鄉」的東勢,921地震後近20年以來,除了硬體的大量建設之外,它快速的老化社會結構與流失的家庭功能,又是如何被復原與支持下來的呢?長期堅持在地方的民間機構力量功不可沒。其中,我們所參訪的信義傳道會,便是東勢災後重建的重要力量之一。

信義傳道會的銀髮服務

信義傳道會係挪威基督教信義會於民國50年在東勢創立,並於民國56年建立施恩堂教會、民國58年設立信義診所,開始提供醫療傳道的社會服務。民國60年代中期,東勢醫療資源相對匱乏,醫院、診所不多,由挪威宣傳士尤白嘉莉開辦的「信義診所」麻雀雖小,卻五臟俱全,除了一般門診,也設有檢驗室、X光室、藥劑室等設備,聘用的除了醫師、護士,也有檢驗師、藥劑師、翻譯。那時的信義診所每天早上7點半開始掛號,8點開始門診,每天看診約100人,一般病人僅需自付醫療費用,低收入戶者則完全免費。

事實上,信義診所的醫療服務並不僅限於東勢,尤白嘉莉醫師和她的同工除了每天固定問診外,還定期開著車去周邊的鄉鎮巡迴醫療,並發揮轉診功能,若發現嚴重病例,就會把患者轉介到鄰近大醫院治療。我國衛福部特別於2016年邀請尤白嘉莉醫師回到台灣,頒發第26屆醫療奉獻獎給她,感謝這位挪威女醫師為台灣東勢偏鄉長達25年的無私付出。

隨後,因應台灣社會變遷與高齡化趨勢,信義傳道會於民國80年成立財團法人基金會,並將醫療服務轉型為老人服務。其所從事的主要業務,皆是因應台灣高齡化現況而提出的社會服務。包括24小時養護、日間照顧、居家服務、日間托老、老人高風險關懷、日間托老,以及配合長照2.0政策,於2018年開始建置的社區整合型機構(俗稱長照A單位)、複合型機構(長照B單位)及長照巷弄站(長照C單位)。如今信義傳道會已在東勢建立一支高達百人的偏鄉守護銀力團隊,服務範圍更擴及周圍的新社區與和平區原鄕。

但我在大台中所進行的長照補貼與個案研究卻發現,除了此種宗教性質團體願意犧牲自我利益無償配合政府支援地方的弱勢需求之外,政府很難引導其他非營利組織或外來機構進入偏鄉社區,提供不具經濟效益的銀髮照顧服務。

與逢甲公創所研究所學生參訪東勢信義傳道會合影。圖片來源:作者提供。

長照資源,依然只集中在都會?

以長照2.0的交通接送服務為例,台中市預計至今年年底前,將補貼近100台長照接送車輛給非營利組織與民間特約機構,投入高齡長者的醫療接送服務。只是,大部份特約機構只對蛋黃區(縣市合併前的台中市)有接送的意願,其他地區如山線的東勢、和平、新社、石岡,海線的梧棲、龍井、清水、大安、大甲,則意願缺缺。若政府持續採用目前「只能向特約單位購買服務」的長照政策,最後可能大部份交通接送服務都集中在交通便捷的都會區內,固定載送著符合長照接送資格的特定長者們;但迫切需要服務的偏鄉與原鄉部落仍是苦等不到,城鄉間的醫療與照護落差依舊無法弭平。

這種「由上而下」的政策執行與資源配置,常會發生「政府失靈」或者「市場失靈」。前者是政府無法將資源投放到真正需要的地方,去解決社會問題;後者是民眾無法藉由政府所委託的民間組織,買到好的服務。類似信義傳道會這種「由下而上」支持地方的社服機構,可說克服了上述「雙重失靈」的困境,補足政府與市場功能不彰的服務缺口。但事實上,信義傳道會並無法從政府端得到足夠的補貼,也必須投入很大的努力去募款,才能因應巨大的財務缺口。

為何請領政府補貼款的長照機構可以合理婉謝服務無獲利的地區或偏鄉,而願意服務的機構卻要辛苦地自籌財源?這背後是值得我們深思的。事實上,信義傳道會所提供的地方服務,並不是為了爭取政府的長照補貼資源才投入;相反的,這一群國外宣教士早在50多年前,便在東勢偏鄉照顧人民需求。這種以地方需求為導向主動補位、而非只為了爭取政府資源的利他動機,才是長照2.0福利政策應補貼與扶持的民間機構。

利潤導向的長照隱憂

依台灣現有的社會結構與財政稅收來看,我國長照若要提升服務量能、趕上超高齡人口老化的速度,長照政策走向「產業化」可能是必然與唯一的道路。立法院也在2017年底完成《長照服務機構法人條例》的立法三讀,大開長照機構的營利之門。只是,許多專家與民間團體擔憂,好的長照服務是用「人力」堆出來的,其投資報酬率與獲利空間勢必不高。但若長照業者若只以利潤為導向從事服務,則恐怕會壓低員工薪資等成本,服務品質也將大打折扣;或機構不願投入偏鄉地區服務,使偏鄉年長民眾更加弱勢。

政府目前以政策引導民間機構投入長照市場,是屬於「由上而下」、「誘之以利」的資源引導,但如何營造出既能以社區和居家照護為主體、又能夠永續營運的支持系統,並不致犧牲偏鄉與弱勢需求的反作用力,將是政府與民間接下來要共同面對的功課。或許,挪威傳教士創立的信義傳道會模式,可以供我們台灣人一同反思與學習。

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逢甲大學公共事務與社會創新研究所教授兼所長。

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入世學者,跨越人文與科學,鏈結理論與實務;

學者入世,用文字記錄時代,以行踐參與歷史。

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