「鐵路警察李承翰去年7月間在火車上處理一件逃票案時，遭逃票男子鄭再由持刀刺死，嘉義地方法院判決鄭再由無罪，理由是認定鄭男行為時有精神障礙，不能辨識行為違法，因此依刑法第19條第1項規定，判決無罪。 」（新頭殼newtalk 汪君邯綜合報導）
這個社會案件引發的關注及爭議，引起曾在精神科急性病房工作的我，一些關於真實臨床情境的延伸思考。
社會安全網絡如何介入「強制就醫」？
根據嘉義縣衛生局的資料：
1.當社區發現民眾出現干擾行為，應先通報110或119處理，並通知衛生局。
2.若該民眾為疑似精神病人且有自傷、傷人行為或之虞時，依據精神衛生法第32 條，由警察、消防及衛生單位會同家屬護送至「指定強制就醫責任醫院」就醫，上班以外時間、例假日由警察與消防單位會同家屬送醫。緊急時得先送醫治療再尋家屬，若獨居之個案以當地村（里）幹事為保護人。
3.若該疑似精神病人無自傷、傷人之虞時，警察、消防單位不護送，由家屬自行協助就醫。
4.若該民眾非精神病患，判斷屬於犯罪行為、酒醉、社會滋擾等，則由警察單位依相關法規辦理。
曾有一次，在精神科急性病房中，一個剛辦理入院的新病人，正用「參觀」的名義進來病房，觀察精神科封閉式的環境與了解相關規定。他在門診就醫的時候，被發現有明顯的正性症狀，比如常會對著空氣自言自語，好像在與看不見的人對話，反覆說著「有個某某星球派來的間諜會偷偷把我暗殺掉」等妄想內容，有時還情緒激昂、朝著空中謾罵、比手劃腳，顯然有一些需要就醫的問題。
但是，要一下子馬上斷定「這個人不就醫一定會傷人」或「因為有一些正性症狀導致可能完全喪失心智判斷功能」，又是很困難的事。因為他可能在發病症狀仍存時，依然在社會中做著某些專業度低、重複性高或不需密集與他人接觸的工作，並不見得就喪失所有能力或會傷害他人。因此，當時我們醫療團隊決定，還是先以「勸說簽署住院同意書」為原則。還好最後病人在我們的引導下，終於簽了住院同意書，表示他本人仍願意接受治療。
為什麼兩位專科醫師對強制就醫的認定不同？
事實上，大部分的思覺失調症患者必須終生與反覆出現的症狀共存，差別只在嚴重程度強烈與否。有一部分的人能夠與疾病共處、隱藏得很好，可能就在你我周圍一起工作、通勤、談話。因此，不太可能對任何人都採取一有症狀就強制就醫、進入封閉式治療環境的做法。
一來，並非每個病人都是線性的疾病走向，症狀不見得都是循序漸進；二來是病患當下若仍有相對心智功能，把他關入急性病房限制人身自由，便可能會受到專業的質疑與挑戰。這一點就像警察在執勤時，也會猶豫到底能不能直接開槍？開槍後續會引發的效應是什麼？
強制就醫的決定，可能會偏離維護人身自由的原則，有可能侵害人權，事後還可能被病人反告。但如果就直接認定病人沒問題，這也是不可能百分百能做到的保證。所以，除非已經有明確攻擊、傷人風險等明顯事實，像是直接拿刀在路上揮舞、甚至已經侵犯到其他人的證據，因通報而被送醫，那麼兩位精神專科醫師才有較高的可能會同時安排強制就醫。
關於安全網，政府與社會應該投注更多資源
我們的社會安全網，有沒有試著列管追蹤不願規則服藥、拒絕就醫治療的病人呢？有的，公共衛生護理師就是在做這樣的工作。但是在台灣，一位公共衛生護理師可能要負責追蹤70～300名精神病患，而且這還只是他每天要處理的業務之一！這樣的照護比例與品質，要如何真正做到關係深化的追蹤與管理？
為什麼我們許多政策最終都只能流於形式、繳交書面資料，而不是真正去在乎「我們到底為什麼要重視心理衛生」的根本原因呢？這樣的心態，導致最後我們總是只能遺憾的處理悲劇。
也有人提到，精神科病人應由家人協助強制就醫。但事實上，這不見得都很容易做到。我所接觸中的思覺失調症病人中，有很大一部分本身就生活在失能的家庭中。他們的家人未必都能有正常穩定的工作及生活，更未必都能對疾病有充分認知。這些被期待負起責任的家人，可能也在社會角落遮遮掩掩，可能也在與自己的疾病對抗，也常處在低社經地位、經濟負荷沉重的狀態。
如果連自己都自顧不暇，要能夠一邊用專業有技巧性的引導，一邊成功把正在發病、情緒激動的家人「勸說」送醫，根本難如登天。因此我們才需要更多「真正能被重視及落實」的資源介入及幫助。這是在思考這類問題的時候，不能忽略的現實情境。
那些急性病房的思覺失調患者
會進到急性病房住院治療的思覺失調症患者，大多可能是受到幻聽干擾、妄想症狀加劇而進到醫院。急性發作的時候，也可能有攻擊他人的風險，這時就需要醫療團隊介入處理。
面對急性病人，第一步要做的是勸說與觀察。基本上，當病人有攻擊的可能時，我們會先試圖勸退，盡量找一個比較能與他建立關係的治療者。再來可能會詢問他，為什麼對這件事情那麼在乎？先理解他是為了什麼事情而生氣？這樣做的用意一來是傾聽他、讓他抒發，二來也比較可以分辨出他現在可能會攻擊的對象。在這期間，他可能會提到自己妄想的內容，比如哪個工作人員要害他、病房的哪個病友會對他不利，那我們就需要先把這位工作人員帶開、病友撤離，避免讓他更激動、更不滿，因而引發更大的衝突事件。
如果經過以上處置，病人仍舊無法被勸退、且不願進入隔離或保護室治療時，我們就必須要進行第二步的「強制介入」。例如請更多的保全、工作人員上來病房一起處理。因為在這樣風險高的情況下，根本不可能試圖光靠一個人使用公權力就能完成，更別說他手中可能還拿著刀械等攻擊性武器。
在壓制的過程中，我們會需要非常多的人力介入。這不僅是因為人多勢眾，也是為了確保大家的安全。壓制時我們有一些技巧跟原則：1. 要先分配好誰負責壓制哪一隻肢體，避免大家上前時手忙腳亂。2. 壓制點必須以關節處為主，才能確實被固定住。3. 要先固定肢體的中心點，再去處理四肢才，不會造成壓制不住、位置偏離的混亂場面。4. 壓制後開始上約束帶，然後一邊安撫、一邊給予針劑治療。
讀到這裡的你不妨想想：假設同樣的場景，換到了鐵路火車現場，這時我們會怎麼做？我們應該怎麼做呢？
對一般人來說，可以觀察到並特別留意的是：
1.當你發現他可能不停自言自語，不知道在和誰說話？
2.當他不停對著空氣比手劃腳
3.有傾聽狀，好像在聽誰講話
4.談論的內容明顯離現實感越來越遠、說話越來越大聲
5.有怒視、敵對的情形
6.開始有語言謾罵、握拳、試圖拿東西要攻擊人
7.你發現自己根本無法理解他字面上講話的內容，可能缺乏邏輯、時序、關聯性
8.不要用一般的人思維去理解他的各種怪異行為，因為他現在可能正在發病中
那麼，我們能怎麼做？或者不要怎麼做？
1.如果能離開現場就先離開
2.盡快尋求多人支援、介入或協助處理
3.如果你必須與他對話，那你要先試圖轉移他的注意力
4.先安撫他的情緒
5.不要和他認真的「討論」、「爭論」他做的錯誤行為或他談的內容是對還是錯
6.不要對著他說「瘋子、瘋子」這也會更激怒他
7.不要用「嚇阻他」的溝通方式來處理
8.在支援不足、人數不夠的時候，請你先評估看是否能暫時先將他單獨鎖在某個地方，先進行隔離
無法確實遵從醫囑按時服藥，是各科都很常見的
我們常常責怪精神疾患的病人「老是不乖乖吃藥」而帶來嚴重後果，但後來我在內科工作，發現其實一般人感冒拿了藥也經常一樣，幾乎每個人都有過「拿了藥卻不想吃的時候」。有時是因為副作用太多，有時是覺得自己已經好多了，有時候是藥物太多、種類重複，不知道如何整合。
糖尿病的病人是否知道拒絕吃藥、不控制血糖，會造成相關器官損害的風險？其實，有時候不吃藥並非單純只是「不願意吃藥」，可能是因為無法承認自己必須終生都要與某種疾病共存，也有時是缺乏病識感，搞不清楚疾病可能造成的後續風險跟影響。
因此，我想除了從個人角度出發，或許也應該從一開始就先思考前端資源介入的問題。再來是中間處理的環節，是否能有有更多協助與配備？應該如何應對？再一直到後端去思考精神鑑定判斷的專業流程、評估標準，最終才是法律觀點。
The world between us. 這是電視劇《我們與惡的距離》翻譯的英文片名。社會中有許多事你以為跟自己無關，但後續的影響可能比你想得更深遠。我們離不開世界，正如世界也存在於我們之中一樣。如果沒有試圖深入現實情境，單純接觸表象的我們我們會落入害怕、拒絕的困境裡。這可能會造成思覺失調症的病人更加抗拒踏入精神科就醫。事實上，當我們的社會越知道應該如何應對這樣的情境題，我們就越能避免、預防後續可能帶來的傷害。
（作者曾任精神科病房護理師，現為內科專科護理師、臺北醫學大學醫學人文研究所 碩士班學生。）
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