我在服務單位講習時，很喜歡引高雄氣爆事件為例，剖析風險特性與內部管理控制的成功關鍵。那時一直就很想寫一篇從內部控制觀點來談高雄氣爆事件的文章。然而隨著時間的流逝，高雄氣爆事件雖然沒發生太久，好像除了高雄市民以外，高雄氣爆事件已經離開很多人的記憶了，更不要說留下任何寶貴的經驗。剛好最近爆發阿帕契貴婦團的事件，我想這是一個好機會，剛好可以就這兩個事件進行比較，並進行深層且具有建設性的討論。
高雄氣爆事件發生在2014年8月1日，華運倉儲輸送丙烯至榮化，輸送過程榮化端未收到。做了管線壓力測試，又重新輸送。然而管線有破洞，丙烯大量外洩，終於發生氣爆造成32人死亡。阿帕契貴婦團事件、雖然大家都被媒體弄到耳朵長繭，還是簡述一下。陸軍航空特戰指揮部601旅中隊前副隊長勞乃成中校3月29日帶李蒨蓉等一行親友到AH-64E阿帕契直升機的修護廠房參觀並登機拍照，還帶直升機頭盔回家跑趴。
組織機器運作不良來自內部控制程序廢弛
這兩個事件看起來風馬牛不相及，仔細去觀察這兩個事件中間有個共同的特點──它們是不該發生的。講得更精確一些，這種涉及嚴重公共安全與國防問題的風險，在正常程序的運作下，發生的機率是應該要被控制在微乎其微的機率。然而大家會發現，這種類型的事不斷的重複上演，只是在不同的舞台由不同的演員演出而已。如果這是電視劇的話，大家搞不好還會嫌這個編劇只會炒作老梗。
我們先看高雄氣爆的一個新聞標題：「雄檢：只要一個螺絲鎖緊 不會死30人」（2014年8月8日，中時電子報）；然後再看此次阿帕契貴婦團事件的一個新聞標題：「軍紀當空氣，螺絲全鬆了」（2015年4月6日）。大家看到相同的關鍵字了嗎？「螺絲」！它的名稱應該叫做「內部管理控制程序」。這兩個事件的共通性不是內部管理控制程序沒有建立，而是被踰越廢弛。
高雄氣爆中，明明就有很嚴格的工程驗收程序，可是偏偏卻有地圖上沒有的幽靈管線，而且還建在排水箱涵中；明明就是有很完整的化學災害搶救程序，可是偏偏消防人員在缺乏資訊的情況下用傳統水柱救災到英勇犧牲；明明就有管線壓力不正常處理程序，可是廠商偏偏一直送氣到發生氣爆。
這次阿帕契直升機觀光團事件也是不遑多讓。軍方明明就是有很嚴格門禁管理程序，可是偏偏家屬貴婦小孩外傭還加上一條狗，一團又一團的進入阿帕契遊樂園遊玩；明明就是有很嚴格的武器裝備管理程序，偏偏頭盔像個廉價的安全帽一樣戴來戴去。連最近台中捷運綠線發生捷運鋼梁掉落砸死4人的事件，也差不多是同樣的套路，不按安全規則施工、不按安全規則交通管制……
每次發生問題時，無論政府或民間的老毛病就是一再生出一堆新的管理程序。以上分析就知道，問題根本不出在管理程序，而是管理程序直接廢弛或是被踰越，新管理程序訂得再多也是浪費大家的時間與紙張而已。
這也代表了台灣這個國家從政府到民間、從高層到基層、從學校到軍方……不只是螺絲鬆了，根本是螺絲掉了滿地。從國家機器到民間機器，各種組織機器隨時隨地都會罷工失靈。
廢弛內控管理程序是人的天性
我們可以想想看，如果一個可能導致嚴重衝擊的風險事件，每天發生的機率只是萬分之一；經果內控管理程序之後，每天發生機率降到百萬分之一，你會想去執行這個好麻煩的管理程序嗎？未管理前發生機率是只有萬分之一，等於要20多年才會碰到一次，大家都覺得自己不會這麼倒楣。所以，這些管理控制程序明知道它有用，自然而然就會廢弛它，這是人的天性。
最簡單的例子就是安全帽，如果今天不戴安全沒有罰則或無人取締，雖然明知道機車頭部碰撞事故時安全帽有多重要，可是安全帽又重又熱又會壓壞美美的髮型，戴沒幾天大家都不戴了。反正發生頭部碰撞事故的機率很低。賭一賭運氣是人的天性。反正沒事的時候沒事，嚴格執行內控程序的人看起來就像個笨蛋了。
只要有推行類似內部管理控制制度經驗的人都知道，推行時大多數都會遭到很強的阻力，大家都會說這些管理控制程序「找麻煩」、「無聊」、「妨礙發展」、「只是理論」、「沒事找事」、「降低效率」……反正這些程序跟推制度的人都是一無是處，無生產力。
有一次某單位初次推動內部控制，書面報告寫說單位每一個人如何的支持內控控制、內部控制對他們有好大的幫助。真是驚為天人，我想一定要去參訪這個單位，這個單位制度推動者實在太厲害了。當然，後來了解的結果，他們的書面報告只是一篇美麗的作文而已。
隨著層級提高、未受控風險影響會快速加劇
當我們回到政府整體或企業體層面，用個最簡單的假設，假如政府或企業體有100個業務單位，每個單位都有10個可能發生這種嚴重後果風險事件。就業務單位層級而言，風險事件萬分之一的發生機率，乘上10個事件，每天發生嚴重事故的機率上升到千分之一，等於是每3年業務單位就要出1件大事；當上升到政府層級，萬分之一的機率風險發生率乘上100個業務單位，再乘上10個事件，每天發生嚴重事故的機率高達百分之10！這不是跟我們大家的印象差不多嗎？我們的政府好像每十天都要出一次嚴重新聞事件。這種政府機器如何令人信賴？
如果做好內部管理程序，每個風險事件發生機率被壓到百萬分之一，每天發生嚴重事故的機率降到千分之一，等於差不多3年才會發生一次重大衝擊事件，我想這種政府應該會讓人民信賴得多。
今天我們的政府也好、企業體也好，不是攤販、也不是臨時工，是需要永續經營的個體。落實內部管理控制程序是不可避免的。監督單位不管叫做審計、政風、稽核、監察、督察……現在早就不是包青天的時代了，發掘不法、舞弊、錯誤只是它們的附帶功能，最重要的功能是確認內部控制管理程序有效執行，也就是要鎖緊螺絲。當我們政府螺絲掉滿地的時候，問題就不只是業務單位的而已，連監督單位是否有發揮功能都需要質疑。
華麗繁複的書面制度無助管理控制
行政院曾經有個馬總統續任周年重大政績專區（目前已移除），將建構內部控制列為馬總統重大政績。行政院研考會從2008年起就訂了「行政院所屬各機關風險管理及危機處理作業基準」， 行政院底下還有一個「行政院內部控制推動及督導小組」。為什麼推了好幾年的內部控制與風險管理，政府機器好像不但沒有更穩定，反而搖晃得更厲害？馬總統這個重大政績如今看來，格外諷刺。
美國COSO（全國反虛假報告委員會下屬之發起人委員會，The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission）2013年5月14日發布內部控制的整合性架構（Internal Control─Integrated Framework架構）將內部控制分為五大構面，控制環境、風險評估與回應、控制活動、資訊與溝通、監督等五大構面。國內在推動制度時，幾乎把重點都放在風險評估與回應、控制活動與監督三個構面。所以，建立了一本又一本的風險評估手冊、風險應變計畫、各式各樣的書面控制制度與稽核制度。
問題是，這些書面制度缺乏第一構面支持，也就是控制環境的沒有配合上。控制環境中最重要的就是管理當局要重視內控與推動內控。當管理者都覺得管理程序是沒用、找麻煩的東西，這些一本又一本的制度會起什麼作用？ COSO之所以將之命名為「整合性」架構，意義就是每一構面只要缺一，內部控制就無法正常運作。
內控環境的選擇題
我們用一個簡單的問答題，來具體化控制環境的問題。我們以此次阿帕契貴婦團事件做一個問答題，勞中校是在什麼樣動機與環境下，還去規劃他明知違反軍紀的參觀團？
問答題好像太難了，改用選擇題好了。如果勞中校的參觀團沒有被媒體知道，而601少將旅長、特戰中將指揮官、陸軍司令甚至參謀總長透過內部管道知道了這件事他們會怎麼處置？
（A）平常的一天，甚麼都沒發生過。
（B）勞中校平常表現很好，報告者少沒事生事。
（C）把報告給勞中校，請他跟報告者好好「溝通」。
（D）把勞中校與直屬長官找來唸個幾句。警告不可再犯。順便把督察單位找來，責備他們怎麼知道了不早說。
（E）把勞中校調職，冷靜一下調回來。
（F）依規定把勞中校記過。
不要說答案（F），如果能做到答案（D），還會發生連續的違紀事件，我只能說這些將領被記過真的有點冤，中了百萬分之一機率的地雷。就像棒球比賽一樣，明明是賽揚獎的投手加上金手套的守備，軟弱無力的滾地球變成了德州安打，再嚴格的管理程序都不可能將風險機率降到零。但是真的答案是哪一個，我們局外人是不會知道的。如果答案（D）、（E）、（F）是管理者平常持續堅持的態度，那麼勞中校違紀的機率應該會大幅降低。
我們針對高雄氣爆、新店安康瓦斯氣爆、台中捷運鋼樑掉落…都可以做類似的選擇題，很多問題都可以很快速釐清。
落實內部管理控制程序是個積陰德的工作
無論內部管理控制程序的推動者或執行者，經常會有種失落感，不知自己的工作到底有何重要性，好像只是在傻傻的堅持一些不知道為什麼堅持的規則。我會安慰他們，這是一個積陰德的工作。如果高雄氣爆事件堅持了壓力下降的管理程序，就等於間接救了32個人；如果新店安康氣爆堅持了瓦斯管線漏氣監測，就等於救了3個人；台中捷運鋼樑吊掛如果堅持吊掛程序與交通管理，就等於救了4個人；甚至阿帕契事件的長官堅持了軍紀，也等於救了勞中校的前途，也救了國家一大筆的培養經費。
如果風險事故被管理程序擋了下來，什麼事都沒發生過，被救的人不知道自己被救了，救人的也不知道自己救人了，根本不會有人知道許多人在鬼門關前面繞了一圈回來，也不會有人知道組織曾在崩潰邊緣起死回生。我只好說這是積陰德的事，不用捐款也不用做義工，做好自己的工作就好。
需要重新形塑的管理文化
從COSO內控架構來看，要重新形塑的管理文化的要點──管理當局對誠正與道德價值表明承諾、執行監督之責、建立結構、職權及責任、展現留住適任人才之承諾與實施課責。這些才是我們目前想讓螺絲上緊的首要目標。只要管理者與制度站在同一邊，就能有效控制風險，讓組織機器正常運作。要是管理者滿腦子還都是：「制度制度、制他人於死地、度自己上西天」，那我們恐怕還有很多罪等著受。
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