2021年6月，瑞典正在如火如荼地進行COVID-19疫苗施打。某天，瑞典南部一家地方診所為300位民眾施打了疫苗。忙完一天，一個員工在下班前做例行清點的時候，發現疫苗藥瓶的數量怎麼算都不對勁，仔細對照後，驚覺今天有7位民眾打的不是疫苗，而是生理食鹽水！
原來配送到各診所的疫苗原液，必須先經過食鹽水稀釋才進行施打，而這天有員工把劑量算錯了，導致有7人份的疫苗裡面只有食鹽水。最糟的是，他們不知道是哪7個人打了食鹽水……。最後診所只好一併通知這300人，請他們再回去打一次。
面對這麼具有話題性的烏龍事件，瑞典媒體報導一貫的淡定，讓我至今仍記憶猶新。報導內容就像命題作文一樣，只著重三個問題：1.疏失為什麼會發生？2.為了補救疏失，該機構做了什麼？3.為了避免疏失再次發生，該機構做了什麼？
討論這三個問題的時候，關鍵字常常在於「例行程序」（routine）的改良。人非聖賢，在忙亂之下難免會出錯，所以我們需要合理縝密的程序來避免人為疏失。相對的，當出現疏失，去怪罪個人的意義不大，重要的是檢討要如何改進程序，讓錯誤不再發生。
這讓我想到我有一次和朋友去看電影，在看電影的時候，前面有個人在吃糖果，糖果紙不斷發出窸窸窣窣的聲音，我朋友拍拍那人的肩膀，笑笑地請他降低音量。看完電影，她氣沖沖地跑去電影院櫃台質疑，在電影院賣這種包裝很吵的糖果真的適合嗎？她對電影院比對那個吃糖果的人還生氣，讓我覺得很有意思。
後來我搜尋相關報導，發現因為稀釋疫苗而導致的類似烏龍事件在不同國家都發生過，這也讓我暗忖，要不是因為有確實清點和紀錄的程序，也許這些錯誤根本不會被察覺，甚至刻意被隱瞞了。
從揪出「誰是罪人」，轉變為「如何解決問題」
在瑞典，每次讀到有關醫療疏失案件的報導，都會看到一句話：本案已根據「瑪麗亞公約」（Lex Maria）進行調查。
根據「瑪麗亞公約」，當醫療程序出現危害病人安全，並且屬於「原本應可避免」的事件時，就會啟動在醫療體系內的調查，和此案有關的所有紀錄都必須公開，相關人士也有配合調查的義務，嚴重案例則會有第三方檢調機構的介入。
這個名字是怎麼來的呢？原來公元1936年（中華民國25年，台灣昭和11年），位於斯德哥爾摩的瑪麗亞急診醫院發生了一起重大人為事故。4位病患在接受注射後病情突然陷入危急，院方才發現針筒中裝的不是處方，竟然是消毒水。
這個事件在當時引起瑞典社會和媒體的極大關注，人人都想把「犯人」抓出來。經過前前後後調查，最後只能推斷有可能是管理藥物進貨和歸類的員工A把藥水擺錯了架子，然後實習護士B從架子上拿到錯誤的藥水，終致釀下大錯。那麼，到底是誰是犯人呢？是放錯藥水的員工A？沒有確認好藥瓶的實習護士B？負責帶領實習護士的資深護士？還是院長？就算把他們都抓起來嚴懲，對那4位死者和對社會大眾又具有多大的意義呢？
經過此事件之後，瑞典開始發展俗稱為「瑪麗亞公約」的「病患安全和程序品質維護條例」，致力於讓醫療程序的紀錄更詳實更透明，更容易追蹤；調查的重點也漸漸從問「誰是犯人」，變成問「我們要怎麼避免同樣的事情再次發生」？
2020年，一個11歲瑞典男孩在家中自殺，他的醫療紀錄也進入了瑪麗亞合約的調查程序。這位男孩一直健康活潑，但是在11歲時突然間變了一個人，時常頭痛，並且情緒暴躁不穩，無法正常上學生活。在經過兒童心理醫院6個月的診療後，男孩走上了絕路。
這個案件由第三方檢調機構介入調查，一年後調查報告出爐，檢調機構針對診斷過程，自殺評估的頻率、方式和記錄，以及院方提供心理諮詢的積極程度等，都做出非常嚴厲的批評，並且提出修正的建議。
在兒童心理醫院的回應中，他們指出目前11歲自殺的案例極少，這使他們輕忽自殺危機。同時院方也承認，他們無法反駁報告中提出的任何一條批評。此案是一個嚴重的、根本的失敗，其中包含了制度性和人為過失。他們將會竭盡全力修正程序，避免同樣的過錯再次發生。
後來有媒體希望採訪男孩的媽媽，向社會報導這個議題，她答應了。報導的內容沒有煽情，只是很詳實地的記錄整件事的來龍去脈。男孩的媽媽在報導中描述，在事發一年後，她拿到調查報告，坐下來看著報告上一條條陳列的批評，她感覺心如刀割，但是也放下一塊大石。
「這些就是我一直想要他們（院方）知道的事情。」媽媽說。
這個調查雖然無法挽回兒子的生命，但是至少在未來，有同樣情況的孩子將會得到更適當的診療。
從人治思考走向法治思考
在台灣每次遇到問題，我們的第一個反應常常是想找到「罪魁禍首」來「負責」。然而在一連串盛大的批鬥或是護航之後，制度上的漏洞往往還是沒有解決。越接近選舉，這類政治口水戰越是層出不窮，無論是救護醫療還是運動場地建設，各方人馬都急著把犯人揪出來罵得狗血淋頭，然而救護醫療的決策和執行流程是在哪裡出了問題？未來要怎麼避免這個問題？公共建設的招標和品管問題要如何進行調查改進？這些制度面的議題又有誰關心呢？
在政治口水戰中，常看到許多民眾抱持以下立場：
- 當社會上出現弊病，表示負責的人不好，必須換一個人來取代。
- 自己支持的政黨的政治人物能做得比較好。
經過一些邏輯思考就會質疑，我們怎麼能斷言某一政黨的政治人物都比較有德有能？在一個法治國家，政黨影響的是國家的價值走向，而大多社會功能無論在哪個政黨、首長之下都應該持續依法運作。現代醫療和公共建設等都是層面廣泛，牽涉多種公私組織的專業事務，一個政治人物怎麼可能全盤掌握？如果層層決策能被一個人的能力和好惡大幅影響，不是很危險的事嗎？與其徹底交付或是怪罪一個人，也許透過各種民意機關來制定維護民眾權益的制度，並且透過檢調機關避免疏漏弊端才是最根本的解決之道？
每當瑞典社會發生弊端，媒體和群眾一般習慣從制度面切入，很少看到某個部會或地區首長被揪出來攻擊，相對而言，台灣媒體和群眾總是聚焦於居上位者，對問題本身卻沒有太大興趣，這也許代表著許多台灣人還是冀望託付強大的人來幫我們解決問題，也就是還習慣於人治社會的思考邏輯。我相信當越來越多台灣人能接納民主法治程序檢視漏洞、更新制度、牽制權力的功能，我們習慣問的問題也會從「誰是罪人」，漸漸轉變為「我們要怎麼解決這個問題」？
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