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亞洲第一部保障病人自主權利的專法,2019年1月6日在台灣生效實施。對於普遍存有父權文化、家族主義以及忌諱討論生死議題的亞洲國家來說,台灣能夠通過與實施《病人自主權利法》(以下簡稱《病主法》),具有劃時代的意義。

《病主法》的三大目的是:尊重病人醫療自主、保障其善終權益,促進醫病關係和諧。其中最主要的內容是保障病人能夠預先思考及表明,當處於特定的重症或臨床條件時,自己想要採取怎樣的醫療照護措施,包括是否要維生治療(如呼吸器)或人工營養及流體餵養(如鼻胃管餵食)。同時《病主法》要求醫療機構和醫師、病人家屬在內的關係人必須尊重並根據病人的意願,忠實為病人執行適切的醫療照護,不得違反病人的意願與決定。

病人自主權利法,和之前的醫療法有什麼不一樣?

此外《病主法》第4至第7條的內容,是要補充或取代《醫療法》與《醫師法》中病人與關係人的知情同意權,以及對於危急病人急救措施的相關規範。雖然只有短短的4條條文,但是將會對臨床上醫病關係以及病方內部權利關係產生很大的改變,每一位臨床人員和民眾的觀念和行為都需要注意及調整。相關條文的對照內容請參考下表:

《病主法》、《醫療法》與《醫師法》的條文比較。

其中,第6條內容有關手術與侵入性檢查與治療的同意權規範,與現行《醫療法》、《醫師法》的原則相同[1]。不過《病人自主權利法施行細則》第5條規定「應以病人同意為優先,病人未明示反對時,得以關係人同意為之。」

第7條條文與《醫療法》、《醫師法》都同樣課予醫方對危急病人有急救或採取必要措施的義務,但此條文進一步界定,若病人依《安寧緩和醫療條例》與《病主法》第14條預立意願書或醫療決定,表明於特定臨床條件下不要採取積極救治,醫方可以不必給予急救措施,以符合病人的意思。這應該是國內法律首次正面明定在特定情況下,基於病人的善終權益,排除醫方施予急救措施的義務。

不只要「知情同意」,更要「讓他自己選擇」

至於《病主法》第4條與第5條,與原本相關內容的差異則較大。

以第4條而言,這條不僅是第5和6條的宣告,更可說是整部《病主法》的基礎與創舉,因為此條文確立了病人本人「不可被別人取代」的知情權及決定權,在《醫療法》、《醫師法》中都沒有類似的條文。

《病主法》與《醫療法》、《醫師法》最大的不同在於,《病主法》以病人為主體,強調病人的知曉病情與決定醫療方式的權利,《醫療法》、《醫師法》則以醫方為出發點,規範醫方的告知病情及侵入治療前取得病人同意義務。以往法律僅規範醫師和醫療機構在執行手術和侵入性檢查或治療前,須取得病方同意,但《病主法》更進一步賦予病人權利,對醫師提供的醫療選項做出選擇與決定。

雖然此條文基於尊重醫師的專業裁量權限,將病人的選擇權限定於醫師提供的醫療選項,但醫病雙方可能會對於應不應該提供某種醫療選項出現爭議。比如治療某個病症可使用不同的藥物,採積極或保守療法等,要全部將可能性列出來給病人選擇並不容易,醫師要花更多時間一一說明各種選項的利弊,讓病人考量,兒說明要詳盡到什麼程度,恐怕也不易有明確的標準。

更特別的是,《病主法》第4條明定病人的關係人(含家屬在內)不得妨礙決定。這條規範大大限縮了現今社會文化脈絡下家人親屬可能帶來的影響與干擾,也首度讓醫方能確實依照病人的醫療決定執行,不受不同意見的左右與責難,貫徹「病人做主」的精神。

不再是「家屬說了算」!

不過,如果說從此以後病人在醫療決定上完全可以獨立做主,不再受到身邊關係人的影響,那倒未必。《病主法》實施後,病人的醫療決定應該還是會考量各種意見,甚至受他人影響。但是至少對醫方來說,病人的決定是「聖旨」,依法只要遵照病人本人明示的決定去執行醫療就對了,不至於再出現以前常有的「病人說一套,家屬請醫方做另一套」現象。因為現在關係人若對病人的決定有不同意見,必須設法在醫療執行前去與病人討論,請病人變更決定,並讓醫方知道,據以執行醫療。

《病人自主權利法》實施前後,病人的知情權、選擇權與決定權的改變。

《病主法》第5條強調,醫方一定要將病人的病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知病人本人,與《醫療法》、《醫師法》規定「告知病人或關係人其中之一」,有很大的差異。

以前臨床上的相關資訊,醫方有時會先告知病人的關係人,再由關係人決定要不要告知病人本人;但在《病主法》之下,醫方則一定要先告知病人。病人若不想讓關係人知道自己的病情,必須明白反對,否則醫方也可以告知關係人。但法條並未明定病人必須在何時以前表示意見,執行上醫方最好主動詢問病人,以免因為病人尚未明示反對,醫方判斷錯誤告知關係人而引起紛爭。

在大多數的情況下,病人應該不會反對關係人知道病情,畢竟病人需要關係人的照顧與協助,同時清楚病情與臨床相關資訊會最為理想。不過如果病人因為某些理由,不想讓關係人得知病情,那醫方就會被夾在中間,更可能會影響醫病討論的進行,甚至被關係人責難。為了避免關係人可能的質疑或日後爭議,醫方最好在病歷中清楚記載病人的意思,並請病人確認及簽名,以做為依據和佐證。

更明確來說,在《病主法》實施前,實務上醫方會比較以病人的關係人的意見為主;《病主法》站在病人自主權的立場上,導正了這種現象,確保醫方以病人的本人意思為依歸。

如何與家屬溝通,成了更重要的事

問題在於,只要當病人與關係人對病情與臨床相關資訊的知情,以及治療方式的決定有不同的意向時,對醫療機構和醫師都是某種程度的壓力,也可能造成不便與遺憾。《病主法》實施後,臨床的緊張關係很可能會從病人與關係人之間(因為關係人對病人隱瞞病情,或反對其決定),轉移到醫方與病人的關係人之間(因為醫方無法向關係人說明病情,且必須依照病人的決定執行)。

基隆長庚醫院一般外科江坤俊醫師曾在〈醫師好辣〉節目中分享一則親身經歷。他診療過一位乳癌三期的病人,經4次積極治療,到第5年卻持續復發,癌細胞轉移至腦與肺部,但先生與子女仍要求繼續治療。結果第5次化療後病情惡化插管,家屬開始對醫療團隊有所不滿。團隊雖然承受壓力,但仍盡力照護病人。

不久後病人病逝,病人先生交給江醫師兩封信,一封是先生知道醫療團隊的用心,向醫方表達感謝;第二封是病人生前寫給江醫師的信,信中表明她自知情況不樂觀,很可能撐不過,很不願意再承受痛苦的化療,但是為了先生與小孩,還是勉強忍耐接受治療。她擔心若治療無效,家人可能會怪罪醫師,因此在最後一次化療前寫下這封信,表達心中對醫療團隊由衷的感謝,也希望藉這封信讓江醫師免於家人的責難,讓他深深感動。

《病主法》的圓滿有賴病人、關係人和醫方的協力

《病主法》的實施,代表病人自主權受到確保的時代已經來臨,這也將大幅改變醫病文化與臨床作業流程,病人的關係人、醫療機構和醫師,都必須清楚認知自己相應的新責任,從以往某程度主導或替病人決定的方式調整到確實尊重「病人自主權」的作業。

但《病主法》的實施不是萬靈丹,不表示病人醫療自主、善終權益保障,醫病關係和諧就自然會水到渠成,類似上述的案例應該還是會在臨床情境中發生。重點是所有醫療的當事者,包括病人、關係人、醫師、醫療機構都需要同心協力,朝相同的目標努力。特別當《病主法》賦與病人更大的自主權時,病人須有自覺且更積極與醫方和關係人溝通,更清楚表達想法與意願,更勇敢做醫療決定,向周遭親友說明,以及主動排解臨床爭執,這些都是病人在《病主法》時代無可取代的角色與貢獻。


[1] 《病主法》原草案版本第6條,手術及侵入性檢查或治療的同意書應經病人同意並簽具同意書,若病人未明示反對時,亦可由其關係人代為同意及簽具同意書(病人本人有優先權)。但在立場過程協商之後,修改成「應經病人或關係人同意,簽具同意書」(病人與關係人同時有同意權),與《醫療法》、《醫師法》的規範相同。

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多年在門諾醫院從事醫務管理工作,曾在密西根大學和維吉尼亞州大學進修醫管和健康照護組織研究。關心健康與醫療照護、環保、基督教信仰等議題。喜歡閱讀、寫作、音樂、騎單車和健走。部落格:為了美麗的地面

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